Refeeding syndroom

Als u ernstig ondervoed bent en te snel start met volledige voeding, kunt u het refeeding syndroom krijgen. Hierdoor kunnen veel complicaties ontstaan. Het is belangrijk dat u uw voeding op de juiste manier opbouwt. De diëtist helpt hierbij.

Bij het refeeding syndroom krijgt u hormonale en metabole stoornissen, doordat u via (par)enterale voeding ineens grote hoeveelheden calorieën of koolhydraten krijgt na een langdurige periode waarin u niet of nauwelijks bent gevoed. De gevolgen zijn ernstige en mogelijk fatale verschuivingen in vocht- en elektrolytenbalans.

Hypofosfatemie (te lage fosfaatwaarde in het bloed) is het belangrijkste kenmerk van het refeeding syndroom.

Klinische symptomen bij het refeeding sydroom ontstaan met name door:

  • hypofosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie
  • glucose-intolerantie
  • manifest worden van thiamine (B1) deficiëntie
  • verminderde orgaanfunctie en overvulling

Ontstaan

De klinische symptomen ontstaan door verschuivingen in elektrolyten. Als u ernstig ondervoed bent, is de hoeveelheid elektrolyten in de cellen laag. Door het toedienen van koolhydraten (glucose) via de voeding ontstaat een verhoogde insulinespiegel. Hierdoor wordt glucose uit het bloed opgenomen in de cellen. Dit gebeurt in gekoppeld transport met fosfaat, magnesium, kalium en water. Deze verschuivingen leiden tot een afname van extracellulaire concentraties van elektrolyten. De serum waarden dalen.

Lees meer over de klinische verschijnselen (pdf, 132KB).

Voordat u sondevoeding of parenterale voeding krijgt, is het belangrijk om het eventuele risico op het refeeding syndroom in te schatten. Dit is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de arts en diëtist. Aan de hand van de uitslag van deze risico inschatting wordt de Refeeding risico score (pdf, 89KB) ingevuld en het opbouwschema bepaald. Ook wordt bepaald welke bloedwaarden gecontroleerd moeten worden.

Als u een hoog risico hebt op het refeeding syndroom, wordt bij het opstarten van sondevoeding opname geïndiceerd.

Verhoogd risico refeeding syndroom

Een verhoogd risico op refeeding syndroom geldt wanneer u:

  • een chronische of acute vorm van klinische depletie heeft
  • een slechte voedingsintake heeft
  • te maken heeft met verhoogde verliezen of verminderde opname van voedingsstoffen

Criteria

In de literatuur worden verschillende risicosituaties en -groepen gemeld. Deze zijn over het algemeen onder te brengen in de Nice-criteria (pdf, 104KB). Er is een hoog risico op het ontwikkelen van het refeeding syndroom bij de aanwezigheid van 1 of meer van onderstaande criteria:

  • BMI minder dan 16 kg/m2
  • onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 15% in de laatste 3-6 maanden
  • weinig of geen voedingsinname gedurende meer dan 10 dagen
  • lage kalium-, fosfaat- of magnesiumwaarden in het bloed voorafgaand aan de introductie van de voeding (sondevoeding of TPV)

Of bij de aanwezigheid van 2 of meer van deze criteria:

  • BMI lager dan 18,5 kg/m2
  • onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 3-6 maanden
  • weinig of geen voedingsinname gedurende meer dan 5 dagen
  • een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik of langdurig gebruik van bepaalde geneesmiddelen, waaronder insuline, chemotherapie, diuretica (mogelijk verlies van elektrolyten) of antacida (magnesium- en aluminiumzouten binden fosfaat)

Daarom moet, voordat u mag starten met sondevoeding of parenterale voeding, eerst de refeeding risico scorelijst worden ingevuld.

De arts is eindverantwoordelijk voor:

  • interpretatie van de lab uitslagen
  • het voorschrijven van thiamine
  • eventuele suppletie bij klinisch relevante lage waarden

De diëtist is verantwoordelijk voor:

  • beoordeling risico op ondervoeding aan de hand van de uitslag screening op ondervoeding
  • beoordeling van het risico op refeeding, inclusief invullen refeeding syndroom score
  • bepaling juiste behandelplan of opbouwschema
  • signalering afwijkende labwaarden

Verpleegkundige taken zijn:

  • de aanvraag van lab afnames: het bijhouden van de standaardcontroles zoals bloeddruk, pols en temperatuur tijdens de opbouw van de voeding
  • dagelijks het gewicht meten, om overvulling snel op te kunnen sporen

Het juiste opbouwschema voor de sondevoeding of de parenterale voeding wordt bepaald aan de hand van het ingeschatte risico:

Suppletie

Naast het opbouwen van de voeding is vaak suppletie noodzakelijk. Voor alle suppleties geldt dat intraveneuze toediening de voorkeur heeft. Alleen kalium mag via de mond (oraal) gesuppleerd worden.

Let op

  • alle informatie over de doseringen van elektrolyten gelden voor volwassen. Voor kinderen kunnen de adviezen worden gehanteerd uit het Compendium kindergeneeskunde, diagnostiek en behandeling. Een andere mogelijkheid is gebruik te maken van een omrekeningsfactor: (standaard dosering : 70) x gewicht van het kind
  • bij een gelijktijdige hypomagnesiëmie en hypocalciëmie moet magnesium eerst worden gesuppleerd. Voor de andere mineralen geldt geen kritische volgorde

Bij (de behandeling van) het refeeding syndroom kunnen vele problemen een rol spelen:

  • wees alert op het ontstaan van hypofosfatemie en hypokaliëmie
  • corrigeer het serum calcium voor albumine omdat alleen het geïoniseerde calcium van klinisch belang is:
    • indien albumine < 40 g/L: gecorrigeerd totaal calcium = gemeten totaal calcium + 0,02*(40-gemeten albumine)
    • indien albumine > 45 g/L: gecorrigeerd totaal calcium = gemeten totaal calcium – 0,02*(gemeten albumine-45)
  • suppletie ter correctie van elektrolyttekorten altijd apart toedienen, en dus niet toevoegen aan sondevoeding of totale parenterale voeding
  • kalium kan goed via de mond (oraal) worden gesuppleerd. Voor de overige elektrolyten heeft intraveneuze toediening de voorkeur
  • oedeem kan het gevolg zijn van hypoalbuminemie
  • wees alert op het ontstaan van hyponatriëmie en/of hypokaliëmie na het starten van diuretica
  • een hypomagnesiëmie leidt ook tot een hypocalciëmie; bij gelijktijdige hypomagnesiëmie en hypocalciëmie moet eerst magnesium worden gesuppleerd
  • vermijd bij risico op refeeding extra glucose infusie tijdens opbouwfase
  • bij hypokaliëmie valt telemetrie te overwegen
  • bij hyponatriëmie eerst andere oorzaken uitsluiten (zoals SIADH, medicatie effect of grote verliezen met diarree of high output stoma)
  • de fosfaatresorptie wordt beïnvloed door de mineralen calcium, magnesium, aluminium en ijzer alsmede door PTH en vitamine D
  • er zijn meer medicijnen die kunnen leiden tot een fosfaattekort, denk aan digoxine, fosfaatbinders, colchicine, anti-epileptica, corticosteroïden, galzuurbindende harsen en antacida op basis van aluminium- of magnesiumzouten
  • antacida behoren tot de zelfzorgmiddelen: gebruik moet dus nagevraagd worden