Voedingsbehoefte

Een correcte bepaling van de voedingsbehoefte is essentieel voor een goede behandeling. Vooral de eiwit- en energiebehoefte spelen een belangrijke rol, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen kinderen en volwassenen.

Factoren

De voedingsbehoefte hangt onder andere af van:

  • leeftijd
  • geslacht
  • lichamelijke activiteit
  • ziekte en behandeling
  • ondervoeding
  • gewenste inhaalgroei of gewichtstoename
  • verliezen aan energie en voedingsstoffen
  • voedingsstofbeperkingen vanwege ziekte

Overvoeding voorkomen

Een correcte bepaling van de energiebehoefte voorkomt zowel ondervoeding als overvoeding. Overvoeden van ernstig ondervoede patiënten kan leiden tot ernstige klachten. Patiënten die ernstig zijn ondervoed kunnen zelfs het refeeding syndroom krijgen als zij ineens weer gaan eten.

Klachten hierbij zijn:

  • hyperglycemie (te hoge bloedglucosewaarden) met als gevolg: hyperosmolariteit, osmotische diurese en dehydratie (uitdroging)
  • hypertrygliceridemie (verhoogd vetgehalte in het bloed)
  • grotere CO2-productie: snellere ademhaling, moeizamere ontwenning van de beademing
  • hartfalen
  • elektrolytendisbalans:
    • hypofosfatemie, hypomagnesiëmie, hypokaliëmie- (te lage fosfaat-, magnesium- en kaliumwaarden in het bloed) of
    • hyperkaliëmie (te hoge kaliumwaarde in het bloed)
  • leverfunctiestoornissen (steatose, leververvetting)

Insulineresistentie

De stofwisseling bij ziekte wordt verstoord door het ontstaan van insulineresistentie. In de fysiologie van gezonde personen wordt bij inname van voedsel de eigen productie van glucose en vet volledig onderdrukt. Dit komt doordat het lichaam dan extra insuline maakt. Bij ziekte is dit niet altijd zo. Zelfs niet als met extra toegediende insuline een normale bloedglucosewaarde wordt bereikt. Dit betekent dat bij ziekte energie in de bloedbaan uit 2 bronnen afkomstig is: uit voedsel (exogene toevoer) en uit het lichaam zelf (endogene bron).

Voedingsbehoefte - Eiwit

Ondervoeding en in het bijzonder afname van vetvrije massa (eiwitmassa) beïnvloedt het ziekteverloop negatief. Bij ziekte nemen eiwitafbraak en eiwitsynthese onevenredig toe: de afbraak neemt meer toe dan de synthesecapaciteit. Daardoor neemt de vetvrije massa af. Bij ziekte is naast energie ook eiwit nodig. Eiwit zorgt voor het functioneren van lichaamsprocessen, herstel van beschadigd weefsel en de immuunfunctie, compensatie van verliezen en gewichtstoename of toename van spierweefsel.

De eiwitbehoefte voor kinderen van 0 tot 18 jaar hangt af van de leeftijd. De aanbeveling voor gezonde kinderen is:
Leeftijd
eiwit g/kg/dag
0 - 2 maanden
1,8
3 - 5 maanden
1,4
6 - 11 maanden
1,2
1 - 3  jaar
0,9
4 - 8 jaar
0,9
9 - 13 jaar
0,9
14 - 18 jaar
0,8
De eiwitbehoefte wordt ook wel uitgedrukt als percentage van de totale energiebehoefte (de proteïne/energieratio).

Energiepercentage eiwit =((totale hoeveelheid eiwit (gram) x 4 kcal) : totale hoeveelheid energie (kcal)) x 100%

leeftijd
PE-ratio
1 - 3 jaar
5
4 - 8 jaar
5
9 - 13 jaar
6
14 - 18 jaar
8

Bij ziekte

Bij ziekte ligt de eiwitaanbeveling hoger. In de toelichting bij de prestatie-indicator ondervoeding stelt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) dat voor zieke kinderen een eiwitbehoefte van 1,2 – 1,5 g/kg/dag aangehouden kan worden. In de literatuur wordt beschreven dat sneller herstel wordt gezien bij 3 – 5 g/kg/dag, mits ook voldoende energie wordt gegeven. De 1,2 – 1,5 g/kg/dag is echt de minimum behoefte.

In het werkboek enterale voeding bij kinderen wordt bij ziekte aanbevolen:

Leeftijd
eiwit g/kg/dag
prematuren
3,0 - 3,6
0 - 1 maand
2,6
1 - 2 maanden
2,2
2 - 3 maanden
1,8
3 - 12 maanden
1,5
>12 maanden
1,5

De WHO

De WHO stelt dat voor zuigelingen en kinderen met acute ondervoeding (wasted) minimaal 9-11,5% eiwit nodig is om te kunnen voorzien in een adequate gewichtstoename. Het streven is hierbij een inhaalgroei van 10-20 gram/kg/dag). Bij chronische ondervoeding (stunted) is de eiwitaanbeveling hoger. Zo kan een adequate snelheid in gewichtstoename gerealieerd worden, te weten minimaal 11-15% eiwit.

De WHO heeft ook een eiwitaanbeveling wanneer inhaalgroei wordt nagestreefd. Deze geldt voor prematuren, zuigelingen en kinderen tot en met ongeveer 2 jaar:

Nagestreefde inhaalgroei g/kg/dag
Eiwit behoefte g/kg/dag
1
1.00 - 1.02
2
1.10 - 1.22
5
1.50 - 1.82
10
2.20 - 2.82
20
3.00 - 4.82

Let op: Bij overgewicht wordt bij de berekening van de eiwitbehoefte uitgegaan van het gewicht behorende bij de BMI die halverwege de grenzen van de BMI voor overgewicht staat aangegeven. (opinie gerelateerd aan het advies voor volwassenen). Zie deze tabel:

Leeftijd (jaar)
gecorrigeerde BMI

jongens
meisjes
2
19,5
19
3
19
18,5
4
18,5
13,5
5
18,5
18
6
18,5
18,5
7
19,5
19
8
21
19,5
9
21
21
10
22
22
11
23
23
12
23,5
24
13
24,5
25
14
25
26
15
26
26,5
16
26,5
27
17
27
27
18
27
27

De aanbevolen hoeveelheid eiwit voor gezonde volwassenen is 0,8 g/kg/dag.

Voorbeeld:

  • bij een gewicht van 80 kg is de eiwitbehoefte 80 x 0,8 = 64 gram eiwit per dag. Ouderen (70+) hebben een hogere eiwitbehoefte: 1,0-1,2 per kg per dag. Bij ziekte ligt de aanbeveling nog hoger, zowel voor volwassenen als voor ouderen.

Verdere aandachtspunten bij het berekenen van de eiwitbehoefte:

Bij ondergewicht is door selectief behoud van orgaanmassa meer eiwit per kg lichaamsgewicht nodig. Daardoor kan de eiwitbehoefte worden onderschat. Bij overgewicht is er juist kans op overschatting. Er wordt daarom een correctie toegepast:

  • bij een BMI >27 kg/m2 wordt bij de berekening van de eiwitbehoefte uitgegaan van het gewicht behorende bij een BMI = 27 kg/m2
  • bij een BMI <20 kg/m2 wordt bij de berekening van de eiwitbehoefte uitgegaan van het gewicht behorende bij een BMI = 20 kg/m2
  • bij patiënten die een operatie hebben ondergaan, wordt uitgegaan van het gewicht bij opname

Er zijn aanwijzingen dat gebruik van 20 (18-65 jaar) respectievelijk 25-30 (> 65 jaar) gram eiwit per maaltijd de aanmaak van eiwit in het lichaam maximaal stimuleert. Voor opbouw van spiermassa is daarbij voldoende beweging noodzakelijk. Na 6 dagen ziekenhuisopname met hoofdzakelijk bedrust kan het verlies aan spiermassa oplopen tot 1 kg. Hierbij gaat 10% van de spierkracht verloren.


Patiëntencategorie
Aanbevolen hoeveelheid eiwit g/kg/dag
Orale en Enterale voeding
  • gezonde volwassenen (18 - 64 jaar)        
  • gezonde volwassenen (65> jaar)
  • vegetariërs        

0,8
1,0 - 1,2
extra 0,2 gram
(risico op) ondervoeding en/of inflammatie bij chronisch zieken
1,2 - 1,5
chronic obstructive pulmonary disease met ondervoeding (geen exacerbatie)
1,5
(risico op) ondervoeding, peri-operatief, acute ziekte
1,5
chronic obstructive pulmonary disease met ondervoeding, toename van ziektesymptomen, acute ziekte
1,5 - 1,7
groot verliezen door huiddefecten (hoog% lichaamsoppervlak met brandwonden of aantasting door streptococ A)
1,5 - 2,0 (minimaal)
Verlies van wondvocht (VAC-therapie, decubitus (beschadiging van de huid door druk), open buikholte)
extra ±12,5 g/liter wondvocht
chronische nierschade (eGFR (MDRD of CKD-EPI)  minder dan 30 ml/min/1.73m2 en/of eiwitverlies met de urine)
0,8
chronische nierschade ouderen (65>jaar)
1,0 - 1,2 afhankelijk van lab-uitslagen en metabole regulatie
chronisch nierfalen behandeld met hemodialyse of peritoneale dialyse
1,0 - 1,2
(risico op) ondervoeding bij chronische nierschade of chronisch nierfalen
0,8 - 1,5 afhankelijk van lab-uitslagen en eventuele nierfunctievervangende behandeling

Met de vetvrije massa (VVM ) kan een nauwkeurigere bepaling van de eiwitbehoefte worden gemaakt. Dit geldt met name bij onder- en overgewicht. Deze is met bio-impedantie te meten. De eiwitbehoefte bij ziekte is dan 1.5 g/kg VVM.

De eiwitaanbeveling bij parenterale voeding is:

Parenterale voeding
patiënten opgenomen in het ziekenhuis
1,5
patiënten opgenomen in het ziekenhuis met chronische nierschade
1,2 - 1,5 afhankelijk van lab-uitslagen en eventuele nierfunctievervangende behandeling
patiënten in de thuissituatie bij afwezigheid van hoge ziekte-stressfactoren
1,2
grote verliezen door huiddefecten (hoog% lichaamsoppervlak met brandwonden of aantasting door streptococ-A)
1,5 - 2,0 (minimaal)
verlies van wondvocht (VAC-therapie, decubitus, (beschadiging van de huid door druk), open buikholte
extra ±12,5 g/liter wondvocht


Voedingsbehoefte - Energie

De nauwkeurigste methode voor het bepalen van de energiebehoefte is een meting via indirecte caloriemetrie. Maar in de dagelijkse praktijk wordt de energiebehoefte ingeschat met een formule. In Ziekenhuis Gelderse Vallei gebruiken we verschillende formules voor verschillende doelgroepen.

Toeslag gewichtstoename

De toeslag voor gewichtstoename wordt niet meegerekend in de acute ziekteperiode. Dit gebeurt pas als de acute ziekteperiode voorbij is. Dan daalt de koorts, daalt het CRP, stijgt het albumine en wordt de mobilisatie weer opgepakt. In deze fase is er een omslag van een katabole fase naar een anabole fase. Dit vereist een ander voedingsbeleid.

In het algemeen zijn 5 kcal per gram inhaalgroei of gewichtstoename nodig. Als u overgewicht of een acute ziekte heeft, wordt het afgeraden om gewichtsafname in deze periode na te streven. Ook hierbij geldt dat stabilisatie van de voedingstoestand belangrijk is. Bij overgewicht hoeft na de acute fase geen toeslag voor gewichtsherstel te worden berekend.

Energiebehoefte bij 0-18 jaar

Het rustmetabolisme voor kinderen wordt geschat met de Schofield formule. De Schofield formule lengte / gewicht is waarschijnlijk de meest nauwkeurige bij het berekenen van het rustmetabolisme bij zieke en gezonde kinderen. Is de lengte niet bekend? Dan kan gebruik worden gemaakt van de Schofield formule gewicht. Dit geldt ook voor pasgeborenen, omdat dan vaak nog geen lengte bekend is.

geslacht
leeftijd
formule
(Schotfield lengte/gewicht)
jongens
0 - 3 jaar
0,167 x gewicht(kg) + 1516,7 x lengte(m) - 617,3

3 - 10 jaar
19,6 x gewicht(kg) + 130,2 x lengte(m) + 414,7

10 - 18 jaar
16,2 x gewicht(kg) + 137,1 x lengte(m) + 515,3
meisjes
0 - 3 jaar
16,2 x gewicht (kg) + 1022,7 x lengte(m) - 413,3

3 - 10 jaar
17 x gewicht(kg) + 161,7 x lengte(m) + 371,0

10 - 18 jaar
8,4 x gewicht(kg) + 465,4 x lengte(m) + 200,0


geslacht
leeftijd
fomule (Schotfield gewicht)
jongens
pasgeboren
65 kcal/kg

0 - 3 jaar
59,5 x gewicht(kg) -20,3

3 - 10 jaar
22,7 x gewicht(kg) + 504

10 - 18 jaar
17,7 x gewicht(kg) + 658
meisjes
pasgeboren
65 kcal/kg

0 - 3 jaar
58,3 x gewicht(kg) — 31,1

3 - 10 jaar
20,3 x gewicht (kg) + 486

10 - 18 jaar
13,4 x gewicht(kg) + 692


Voor kinderen van 10-16 jaar met overgewicht wordt met de Schofield formule het rustmetabolisme overschat. De Molnar formule lijkt dan beter. Ligt de BMI boven de afkapgrens uit de tabel? Dan is het aan te bevelen het rustmetabolisme met de Molnar formule te schatten:

leeftijd (jaar)
gecorrigeerde BMI

jongens
meisjes
10
22
22
11
23
23
12
23,5
24
13
24,5
25
14
25
26
15
26
26,5
16
26,5
27


geslacht
leeftijd
formule
jongens
10 - 16 jaar
[50.9 x gewicht (kg) + 25,3 x lengte (cm) — 50.3 x leeftijd(jaar) + 26.9] : 4,1876
meisjes
10 - 16 jaar
[51.2 x gewicht (kg) + 24.5 x lengte (cm) — 207.5 x leeftijd (jaar) + 1629.8]: 4,1876


Let op

In de oorspronkelijke formule is de uitkomst van het rustmetabolisme in kJoules, vandaar de correctiefactor.

Toeslagen jonge, zieke kinderen

De prestatie-indicator ondervoeding van de IGZ geeft aan dat voor zieke kinderen in de kliniek over het algemeen een toeslag van 30% op het rustmetabolisme kan worden toegepast. Voor jonge kinderen lijkt deze toeslag onvoldoende. In dat geval kan de totale toeslag beter worden bepaald aan de hand van onderstaande toeslagen:

Energiebehoefte = (RMR x (AF + ZF – 1) x GF x IGF) : EAC
RMR = energiebehoefte volgens Schofield
AF = activiteitenfactor
ZF = ziektefactor
GF = groeifactor
IGF = inhaalgroeifactor
EAC = energie absorptie coëfficiënt


activiteitenfactor
0.b.v leeftijd
a-terme geboren gezonde zuigeling
1.1

zuigeling > 1 maand
1.1 - 1.3 (bij 3 mnd 1.2)

normaal actief jong kind
1.3 - 1.5 (bij 12 mnd 1.4)

schoolkind/aodlescent
1.5 - 1.7
o.b.v. activiteiten (vanaf 1 jaar)
bedlegerig/slapend
1.0

beperkt actief (wakker liggen, rustig zitten)
1.2

licht actief (rustig staan, zittende activiteiten
1.3 - 1.5

redelijk actief
1.7

zeer actief (intensieve sportbeoefening
2.0


Ziektefactor
AIDS

HIV -positief
1,1
AIDS
1,1 - 1,25
secundaire infecties
1,3
anorexia nervosa

acute fase
0,8
subacute fase
1,0
Brandwonden (gemiddeld)
 1,4
bronchopulmonale dysplasie
1,15
cystic fibrosis

FEV > 80% van de norm
1,0
FEV 40 - 80% van de norm
1,2
FEV < 40% van de norm
1,3
hartziekten

grote L-R shunt met decompensatie
1, 354
chronische decompensatie
1,2
inflammatoire darmziekten
1,0
juveniele chronische artritis
1,1
leverziekten
1,3 - 1,5
acuut
1,3 - 1,5
chronisch

nierziekten

acuut
1,0
chronisch
1,2 - 1,5
maligniteiten

laag ondervoedingsrisico
1,2
hoog ondervoedingsrisico
1,4
necrotiserende enterocolitis
1,0
operatie
1,0
intensive car

postoperatief na ongecompliceerde operatie
1,0
gering trauma
1,2
matig - ernstig trauma
1,3 - 1,5
trauma centraal zenuwstelsel
1,3
matig ernstige sepsis
1,3
ernstige sepsis
1,6


Groeifactor
premature baby (neonaat)
1,3
zuigeling < 4 maanden
1,3
zuigelingen > 4 maanden
1,1
kind 1 - 2 jaar
1,02 - 1,04
kind > 2 jaar
1,02
pubertijd (tijdens groeispurt)
1
puberteit (tijdens piek groeispurt)
1,2
GF = ideaal gewicht voor leeftijd (SDS0) of streefgewicht : werkelijk gewicht


Voor 1 gram groei zijn 5 kcal extra nodig.

Energie absorptie coëfficiënt
prematuur
0,60 - 0,75
voldragen pasgeborene
0,80 - 0,85
baby/peuter 0 — 3 jaar
0,85 -  0,95
>3 jaar
0,95 - 0,98
exacte EAC = (energie - inname- energieverliezen in feaces): energie-inname


Als zeer globale leidraad voor stabiele kinderen kunnen ook onderstaande gegevens worden gebruikt.


leeftijd
energiebehoefte kcal/kg/dag
prematuur
110-120
0 - 1 jaar
90 - 100
1 - 7 jaar
75 - 90
7 - 12 jaar
60 -  75
12 - 18 jaar
30 - 60


De WHO richtlijn voor energieaanbeveling wordt gehanteerd als inhaalgroei wordt nagestreefd.

Deze geldt voor prematuren, zuigelingen en kinderen t/m ± 2 jaar. [22]

Nagestreefde inhaalgroei g/kg/dag
Energie behoefte kcal/kg/dag
1
89 - 91
2
93 - 97
5
105 - 115
10
126 - 145
20
167 - 205


Aandachtspunten

De energiebehoefte van (verstandelijk) gehandicapten is afhankelijk van diverse aandoeningen. [15]
De behoefte is verhoogd bij epilepsie (+25-30%), spasmen (+15%), onrust en tremoren.
De behoefte is verlaagd bij hypotonie (-5%), sufheid ten gevolge van spierontspannende medicatie, verminderde activiteit en bij diverse syndromen (bijvoorbeeld hypothyreoïdie (-20%) dat vaak voorkomt in combinatie met het syndroom van Down).

Energiebehoefte bij 18 jaar en ouder

In Ziekenhuis Gelderse Vallei wordt een inschatting van het rustmetabolisme gemaakt via de formule van de FAO/WHO/UNU. Deze is inclusief een toeslag voor de specifiek dynamische werking. Deze formule geeft de beste voorspelling voor volwassenen, zowel in de kliniek als in de thuissituatie,  en bij patiënten met ondergewicht.

Het is wellicht wenselijk om bij onder- of overgewicht een gecorrigeerd gewicht te gebruiken. Correctie bij overgewicht naar het gewicht passend bij BMI 27 kg/m2  kan echter een onderschatting van het werkelijke energieverbruik geven. Aanpassing bij ondergewicht naar het gewicht passend bij BMI 20 kg/m2 geeft mogelijk een betere schatting. Dit omdat er bij ondergewicht een selectief behoud van orgaanmassa is. Er zijn echter nog weinig onderzoeken naar het toepassen van een correctie uitgevoerd. Daarom wordt geadviseerd het actuele gewicht te gebruiken in de formule.

Aandachtspunten

Als u een operatie heeft ondergaan wordt uitgaan van het gewicht bij opname. Wanneer goede dekking van zowel eiwit als energie via enterale of parenterale voeding niet mogelijk is, gaat de voorkeur uit naar een goede dekking van de eiwitbehoefte met eventueel minder energie.

geslacht
leeftijd
FAO/WHO/UNU formule
mannen
18 - 30 jaar
15,4 x gewicht (kg) - 27 x lengte(m) + 717

30 - 60 jaar
11,3 x gewicht (kg) - 16 x lengte(m) + 901

> 60 jaar
8,8 x gewicht(kg) + 1128 x lengte(m) - 1071
vrouwen
18 - 30 jaar
13,3 x gewicht(kg) + 334 x lengte(m) + 35

30 - 60 jaar
8,7 x gewicht(kg) - 25 x lengte(m) + 865

>60 jaar
9,2 x gewicht(kg) + 637 x lengte(m) - 302


Bovenop deze berekening komt een extra toeslag. In de kliniek volstaat over het algemeen een toeslag van 30%. Bij grote verliezen, zoals bij decubitus (beschadiging van de huid door druk), is een toeslag van 30% vaak niet toereikend. In de thuissituatie is de hoogte van de toeslag afhankelijk van vele factoren, waaronder onderliggende ziekte, eventuele verliezen, activiteitenpatroon en eventuele wenselijke gewichtstoename.

Voedingsbehoefte – Vocht

De vochtbehoefte is afhankelijk van leeftijd, klimaat, inspanningen en ziekte. De vochtbehoefte is verhoogd bij abnormaal vochtverlies. Bijvoorbeeld door braken, koorts, diarree en ileostoma (een kunstmatige uitgang van de dunne darm), open wonden (zoals decubitus en brandwonden), bloedverlies, overmatig zweten en enterocutane fistels (een open verbinding van de darm naar de huid) met veel uitscheiding (> 100 ml/24 uur). Ook kinderen en ouderen hebben een relatief hogere vochtbehoefte.

Bij hartfalen, een ernstig oedeem, overvulling, hyponatriëmie (te lage natriumwaarde in het bloed) en verminderde urineproductie of anurie (afwezigheid van urineproductie) bij nierfalen wordt vaak minder vocht aanbevolen.

Bij kinderen hangt de vochtaanbeveling af van de leeftijd:

leeftijd
gewicht
vochtbehoefte
prematuur

150 - 180 ml/kg/dag na de 1e levensweek
0 - 3 maanden

150 ml/kg/dag na de 1e levensweek
4 - 6 maanden

130 ml/kg/dag
7 - 9 maanden

120 ml/kg/dag
10 - 12 maanden

110 ml/kg/dag

>1 jaar
<10 kg
100 ml/kg/dag
11 - 20 kg
1000 + 50 x (gewicht in kg -10) ml/dag
>20 kg
1500 + 20 x (gewicht in kg -20) ml/dag

koorts
vochtbehoefte
geen koorts
normaal
38oC
x 1,1
39oC
x1,2
40oC
x1,3
41oC
x1,4

De algemene aanbeveling bij 18 jaar en ouder is 1,5 tot 2 liter vocht per dag. Bij verblijf in een warme omgeving, bij koorts, diarree en overgeven is de vochtbehoefte hoger. Zie onderstaande tabel


 extra vochtbehoefte ml/dag
39 graden koorts
± 350 ml
39 graden koorts
± 700 ml
40 graden koorts
± 1000 ml
abnormale verliezen
verliezen compenseren
ouderen (70+)
± 200 ml


Tekenen van onvoldoende vochtgebruik zijn:

  • dorst
  • droge mond en tong
  • minder vaak moeten plassen
  • donkere urine
  • obstipatie
  • hoofdpijn, vermoeidheid en slechter kunnen concentreren

Voedingsbehoefte - Voedingsvezels

De richtlijn voor de vezelbehoefte is gerelateerd aan de energie-inname: 1,4 g / 100 kcal. Voor kinderen geldt een geleidelijke toename.

De aanbevolen hoeveelheid voedingsvezel voor jongens en mannen komt gemiddeld neer op:

leeftijd
vezel g/dag
1 - 3 jaar
15
4 - 8 jaar
25
9 - 13 jaar
30
14 - 18 jaar
40
19 - 30 jaar
40
31 - 50 jaar
40
51 - 70 jaar
35
>70 jaar
30

De aanbevolen hoeveelheid voedingsvezel voor meisjes en vrouwen komt gemiddeld neer op:

leeftijd
vezel g/dag
1 - 3 jaar
15
4  - 8 jaar
20
9 - 13 jaar
25
14 - 18 jaar
30
19 - 30 jaar
30

Voedingsbehoefte - Overige voedingsstoffen

De aanbevolen hoeveelheden van de overige voedingsstoffen zijn alleen bekend voor gezonde personen. De Nederlandse Gezondheidsraad heeft hiervoor aanbevelingen gedaan. Aangenomen mag worden dat bij ziekte minimaal eenzelfde aanbevolen hoeveelheid geldt. Behalve als er sprake is van bepaalde stofwisselingsziekten of uitscheidingsziekten.