Voedingstoestand bepalen

Bepaal regelmatig het lichaamsgewicht. Dit is belangrijk, want gewichtsverandering is vaak een eerste signaal dat er risico op ondervoeding ontstaat. Daarnaast is het een indicatie voor het aanslaan van de voedingstherapie. En het geeft ook aanwijzingen wanneer de voedingstherapie kan worden afgebouwd.

Tips bij het bepalen van het gewicht

• gebruik steeds dezelfde weegschaal. Weegschalen wijken onderling nog wel eens af
• wees alert op de aanwezigheid van oedeem (vochtophoping in een bepaald lichaamsdeel, vaak in de benen, voeten en enkels), ascites (vochtophoping in de buik), dehydratie (uitdroging) of andere verstoringen van de vochtbalans
• is wegen niet mogelijk? Vraag dan het gewicht na aan familie. Houd er wel rekening mee dat deze waarden mogelijk onbetrouwbaar zijn

Gewichtsverlies, zowel onbedoeld als gewenst, kan leiden tot ondervoeding. Denk onder andere aan anorexia nervosa of een maagverkleinende operatie. Met de bepaling van het gewichtsverlies wordt er, ook bij vrijwillig gewichtsverlies, overgewicht als ondervoed geclassificeerd.

Het percentage gewichtsverlies wordt berekend met de formule: (huidig gewicht in kg – gebruikelijke gewicht in kg) / gebruikelijk gewicht in kg x 100%  

Er is een verhoogd risico op ondervoeding bij:

• minimaal 5 % gewichtsverlies binnen 1 maand of
• 10% gewichtsverlies binnen 3 tot 6 maanden

Voor ouderen is er een verhoogd risico op ondervoeding bij:

• minimaal 5 % gewichtsverlies binnen 3 maanden of 10% gewichtsverlies in onbepaalde tijd in combinatie met:
  • BMI < 20 kg/m² (tot 70 jaar) of BMI < 22 kg/m² (vanaf 70 jaar) òf
  • VVMI < 15 kg/m² (vrouwen) of VVMI < 17 kg/m² (mannen)

Is gewichtsverlies niet te bepalen? Vraag uzelf dan het volgende af:

• is de kleding ruimer gaan zitten?
• moet de riem een gaatje strakker?
• zit het horloge ruimer om de pols?

Let op: wanneer u een oedeem, ascites, overvulling of dehydratie heeft, zijn deze indicaties minder betrouwbaar.

De lengte wordt in principe als volgt bepaald: zonder schoenen, rechtop staand, met de hakken tegen de muur en recht vooruit kijkend. Heeft u contracturen of een afwijkende bouw, zoals een scoliose of kyfose? Gebruik dan een meetlint. Meet van hiel tot kruin en volg de vormen van het lichaam. Naarmate de contracturen toenemen, wordt de uitkomst van de meting met een meetlint minder betrouwbaar. Is meten met een meetlint ook niet mogelijk? Dan zijn er een aantal alternatieven om de lengte uit af te leiden. Zoals demisplan, armspanwijdte, ulnalengte en onderbeenlengte. Kleine kinderen tot een lengte van 100 cm worden gemeten in een meetbak.

Uitgebreide informatie

Er zijn alternatieven om de lengte af te leiden:

Armspanwijdte

De armspanwijdte is gedefinieerd als de afstand tussen de topjes van de langste vinger van iedere hand met beide armen volledig horizontaal gestrekt. De armspanwijdte is ongeveer gelijk aan de lichaamslengte. Voor de meting zijn 2 personen nodig.

Demispan

De lengte kan worden afgeleid van de demispan. De demispan is gedefinieerd als de afstand tussen het midden van het borstbeenkuiltje en het eind van de hand tussen de ring- en middelvinger. Daarna is de lengte af te lezen in onderstaande tabel. Als u een kyfose of scoliose heeft, is deze methode niet geschikt.

Ulnalengte

Een andere manier om de lengte te bepalen is gebaseerd op de lengte van de ellepijp (ulna). De lengte van de ellepijp wordt met een meetlint gemeten van het knobbeltje aan het eind van de hand tot de elleboog. Daarna is de lengte af te lezen in onderstaande tabel.

Kniehoogte

Met behulp van de lengte van de voet tot de knie kan de totale lengte worden berekend met een formule. De kniehoogte (onderbeenlengte of lower leg length: LLL) wordt gemeten vanaf de bovenkant van de knieschijf (patella) tot de onderkant van de voet aan de buitenkant (laterale zijde) van het been. U zit met de knie en de enkel in een hoek van 90 graden. 

De meting kunt u ook uitvoeren wanneer u in bed ligt. Plaats het onderbeen zo dat de knie en de voet in een hoek van 90 graden komen. Er moet een rechte lat worden gebruikt om zo de kuitspieren niet mee te meten.

Met de volgende formule wordt de lengte berekend met een maximale afwijking van 6,5 cm:

• mannen: lengte = (2.30 x LLL) – (0.063 x leeftijd) +54.9
• vrouwen: lengte = (1.91 x LLL) – (0.098 x leeftijd) +71.3

Speciaal voor ouderen is de volgende formule ontwikkeld:

• mannen: lengte = (2.02 x LLL) – (0.04 x leeftijd) + 64.19
• vrouwen: lengte = (1.83 x LLL) – (0.24 x leeftijd) + 84.88

Ook kan de lengte in onderstaande tabel worden opgezocht:

Tibialengte

Waninge et al (2009) hebben bij ernstig verstandelijk en visueel gehandicapte personen een alternatieve lengtemeting ontwikkeld. De meting wordt gedaan aan de hand van de lengte van het scheenbeen (tibia). Zie www.visio.org.

Het scheenbeen wordt gemeten aan de binnenkant van het been. Er moet een rechte lat worden gebruikt om zo de kuitspieren niet mee te meten. U zit met de knie en de enkel in een hoek van 90 graden.

Bepaal de 2 punten die de tibialengte markeren: 

• zoek de gewrichtsspleet aan de binnenzijde tussen het dijbeen (de femur) en het scheenbeen (de tibia). De gewrichtsspleet wordt gevonden door aan de binnenzijde van het bovenbeen richting de knie te voelen. Na het voelen van een bottig knobbeltje, zakken de vingers in een kuiltje: dit is de gewrichtsspleet. Ter controle kan het onderbeen heen en weer bewogen worden, dit is voelbaar in de gewrichtsspleet. Indien gewenst kan de gewrichtsspleet met een huidpotlood gemarkeerd worden 
• de onderzijde van het scheenbeen (de tibia) is in het algemeen duidelijk voelbaar aan de binnenzijde van de enkel. Als het scheenbeen met de vingers gevolgd wordt, is het onderste punt de binnenkant van de enkel (binneste malleolus)
• de tibialengte is de lengte vanaf de bovenrand van het scheenbeen (de tibia) naar de onderzijde van de enkel (malleolus)

Met de volgende formules kan de lengte worden berekend:

Voor kinderen tot ongeveer 12 jaar kan de geschatte lengte worden berekend. De afwijking is ± 1.4 cm.

De Body Mass Index (BMI) wordt als volgt berekend: gewicht in kg / (lengte in m)². Hiervoor wordt de gemeten lengte gebruikt en dus niet de oorspronkelijke lengte voordat iemand krimpt.

De interpretatie is bij volwassenen anders dan bij ouderen en kinderen. De BMI classificatie voor volwassenen (tot 70 jaar) is:

De invloed van ziekte is bij de interpretatie van deze tabel niet meegenomen. Interpretatie moet dan ook met voorzichtigheid gebeuren. De BMI wordt beïnvloed door leeftijd, geslacht, ras en spiermassa. Personen met veel spiermassa kunnen op een hoge BMI uitkomen, terwijl ze geen overgewicht hebben. Hetzelfde geldt voor mensen die veel vocht vasthouden (zoals oedeem), als daarvoor niet wordt gecorrigeerd. Over de grenswaarden is nog discussie.

Voor patiënten met specifieke aandoeningen kunnen andere grenswaarden gelden. Zo geldt voor patiënten met COPD een BMI van 21 als ondergrens.

Veranderingen bij het ouder worden

De lengte van ouderen verandert in de loop van de tijd. Dit geeft ook een verandering van de BMI, omdat daarvoor de actuele lengte wordt gehanteerd. Tussen de 30 en de 70 jaar neemt de lengte van mannen gemiddeld af met 3 cm en van vrouwen gemiddeld met 5 cm.

Bij 80 jaar is dit voor mannen 5 cm en voor vrouwen 8 cm. De BMI is op 70-jarige leeftijd voor mannen gemiddeld 0,7 hoger en voor vrouwen 1,6 hoger. Op 80-jarige leeftijd is dit voor mannen 1,4 en voor vrouwen 2,6 hoger.

De BMI afkapwaarden voor ouderen zijn:

Afwijkende lichaamsbouw

Bij een afwijkende lichaamsbouw (amputaties) gaat men bij de BMI uit van de oorspronkelijke lengte en het gecorrigeerde gewicht. Corrigeer het gewicht met de correctiefactor volgens de onderstaande tabel.

Voorbeeld persoon met 1 onderbeensamputatie:

• lengte 1.75 m, gewicht 65 kg
• een onderbeen is ± 5%
• gecorrigeerd gewicht is dan: 65 x 1.05 = 68,25 kg

BMI bij kinderen

Voor kinderen gelden andere normen, zie de onderstaande tabellen. Let op: er zijn aparte tabellen voor jongens en meisjes.

De bovenarmomtrek geeft een indicatie van zowel de vetmassa als spiermassa. Het geeft aanvullende informatie voor als u niet gewogen kan worden of als uw gewicht minder betrouwbaar is. Bij ouderen (70+) is de voorspellende waarde groter dan die van de BMI.

De vetvrije massa (VVM) kan worden bepaald via een Bio-impedantie meting. Er zijn diverse referentiewaarden beschikbaar. Omdat dit in de praktijk vaak niet mogelijk is, kan de vetvrije massa ook geschat worden met:

De formule van Gallagher:

• mannen: VVM (kg) = (0,446 x gewicht (kg)) – (0,00087 x leeftijd (jaar) x gewicht (kg) + (9,438 / lengte²)
• vrouwen: VVM (kg) = (0,24 x gewicht (kg)) – (0,00053 x leeftijd (jaar) x gewicht (kg) + (10,978 / lengte²)

Voor Aziatische personen geldt een aangepaste formule:

• mannen: VVM (kg) = (0,446 x gewicht (kg)) – (0,00043 x leeftijd (jaar) x gewicht (kg) + (8,48 / lengte²)
• vrouwen: VVM (kg) = (0,24 x gewicht (kg)) – (0,00009 x leeftijd (jaar) x gewicht (kg) + (10,028 / lengte²)

Uit de vetvrije massa kan de vetvrije massa index (VVMI) worden berekend:

• vetvrije massa / lengte (in meters)²

Omdat de lichaamssamenstelling van mannen anders is dan van vrouwen, zijn de afkapwaarden voor mannen anders dan voor vrouwen. In de richtlijn COPD wordt als ondergrens voor ondervoeding voor mannen een VVMI van 16 kg/m² aangehouden en voor vrouwen 15 kg/m². De Prot-Age study group hanteert voor ouderen een VVMI van 17 kg/m² voor mannen en 15 kg/m² voor vrouwen.

De inname en verliezen moeten in kaart worden gebracht. Dit kan door het huidige en gebruikelijke eetpatroon na te vragen. Hiermee kunnen veranderingen in de voedselinname worden opgespoord.

De voedingsanamnese kan worden verricht met behulp van de 24-uurs recall methode of dietary history, met behulp van een voedingslijst of een voedingsdagboekje. In eerste instantie wordt de anamnese afgenomen en berekend op energie- en eiwitintake. Is er een verdenking op puntdeficiënties? Dan wordt er een specifiekere anamnese bij u afgenomen.

Een verminderde intake van 5 dagen of meer veroorzaakt een verhoogd risico op ondervoeding. Ook frequent braken of diarree verhogen het risico. Diarree wordt gedefinieerd als 3 of meer dun vloeibare of ongevormde ontlastingen per dag. Met een gewicht van meer dan 200 gram per dag bij grotere kinderen en volwassenen, of meer dan 10 gram ontlasting per kg lichaamsgewicht per dag bij kleine kinderen. De consistentie van de ontlasting kan ook worden omschreven aan de hand van de ‘Bristol stool form scale'.

De Subjective Global Assessment (SGA) is een hulpmiddel bij het bepalen van de voedingstoestand. De SGA is een gevalideerde methode waarmee een subjectieve inschatting van de voedingstoestand kan worden gemaakt. In Nederland wordt de 7-punts SGA het meest gebruikt. De SGA heeft een goede voorspellende waarde voor voedingsgerelateerde complicaties. De SGA beoordeelt 4 aparte items:

• gewichtsverandering
• voedselinname en gastro-intestinale symptomen
• afname onderhuids vetweefsel
• spieratrofie

Bekijk het SGA scoreformulier (pdf, 46KB)

Daarna volgt een eindconclusie (classificatie):

• score 1-2 = ernstig ondervoed
• score 3-5 = matig-licht ondervoed
• score 6-7 = normaal gevoed

Op de website Nefrovisie staat uitgebreide informatie in de SGA toolkit. De SGA is met name geschikt voor mensen met chronische aandoeningen.

De MNA© (Mini Nutritional Assessment) is een gevalideerd instrument voor ouderen van 65 jaar en ouder. De MNA© is ontwikkeld door Nestlé Health Science en toepasbaar binnen alle gebieden van de gezondheidszorg. Het instrument bestaat uit 2 delen. Het eerste deel is bestemd voor screening. Dit deel wordt ook aangeduid als MNA SF©. Is er volgens deze screening risico op ondervoeding? Vul dan ook het tweede gedeelte in. Met de aanvullende vragen wordt aanvullend onderzoek verricht.

Vul de Mini Nutritional Assessment (MNA©) Tool in (pdf, 133KB)

De volledige versie van de MNA© bevat naast de vragen uit de korte versie een aantal vragen onder de noemer ‘onderzoek’. Loopt iemand volgens de korte versie risico op ondervoeding? Dan kan met deze vragen aanvullende diagnostiek worden verricht.

Voor de classificatie moeten de punten van het screeningsgedeelte (MNA SF©) en het onderzoeksgedeelte bij elkaar worden opgeteld:

• score 1-16 = ondervoed
• score 17-23.5 = risico op ondervoeding
• score 24-30 = een normale voedingstoestand

De volledige versie van de PG-SGA© bevat naast de vragen uit de korte versie (PG-SGA SF©) een aantal vragen onder de noemer ‘onderzoek’. Loopt iemand volgens de korte versie risico op ondervoeding? Dan wordt geadviseerd met de vragen uit de werkbladen 3, 4 en 5 aanvullende diagnostiek te verrichten. De werkbladen betreffen de items:

• de invloed van ziekte op de voedingsbehoefte
• de aanwezigheid van metabole stress
• lichamelijk onderzoek (vergelijkbaar met de SGA)

Vul hier het scoreformulier van de PG-SGA© in.

Als laatste wordt met behulp van werkblad 5 de classificatie bepaald:

• stadium A = goed gevoed
• stadium B = matig ondervoed of verdenking van ondervoeding
• stadium C = ernstig ondervoed

De NUTRIC score is ontwikkeld voor patiënten op de intensive care. Op basis van 5 tot 6 variabelen wordt het risico van ernstig zieke patiënten bepaald. Op basis daarvan wordt het voedingsbeleid vastgesteld.

De variabelen zijn:

• leeftijd
• apache II score
• SOFA score
• aanwezigheid van comorbiditeit
• aantal dagen ziekenhuisopname vóór opname op de intensive care

In de oorspronkelijke versie is ook de waarde van Interleukine–6 in het bloed meegenomen. In Nederland wordt deze bepaling niet routinematig uitgevoerd. Deze kan achterwege worden gelaten.

Bekijk de NUTRIC Score (pdf, 74KB)

De opgetelde score bepaalt het risico:

• score 0-4 = lage score: een laag risico op ondervoeding
• score 5-9 = hoge score: dit is geassocieerd met slechtere klinische resultaten. U heeft waarschijnlijk baat bij intensieve voedingstherapie