Duodopa PEG-J sonde

De indicatiestelling voor het plaatsen van een Duodopa PEG-J sonde gaat altijd in overleg met de neuroloog en Parkinson verpleegkundige.

Voorbereiding

• de verpleegkundige consulent voeding is verantwoordelijk voor de PEG-J sonde en coördineert de plaatsing hiervan in Ziekenhuis Gelderse Vallei
• de parkinson verpleegkundig is verantwoordelijk voor het coördineren van de medicatie-instelling van de Duodopa

De plaatsing gebeurt in 2 stappen: eerst wordt er een Neusjejunum sonde via de Cortrak methode geplaatst (zie cortraksonde) om de juiste dosering van de Duodopa te bepalen. Het plaatsen van deze sonde vind altijd op een maandag plaats. Wanneer de dosering van de Duodopa volgens plan verloopt, vindt de plaatsing van de Duodopa PEG-J plaats op de donderdag na de plaatsing van de Cortraksonde. Hierbij is de parkinson verpleegkundige aanwezig. e Duodopa pomp wordt dan aangesloten op de PEG-J i-connector.

De plaatsing gebeurt in Ziekenhuis Gelderse Vallei. 

Voorbereiding PEG-J plaatsing

• tot 6 uur voor plaatsing mag nog gegeten worden
• tot 3 uur voor plaatsing mag u nog helder vloeibaar drinken
• bij gebruik van sondevoeding mag nog 3 uur voor plaatsing sondevoeding toegediend worden
• zuurremmende medicatie: 1 dag voor de ingreep niet toedienen

Antistolling

De indicerend arts geeft aan hoe de antistollingsmedicatie te gebruiken voor de procedure.

• Acetylsalicylzuur/NSAID/clopidogrel: continueren
• Clopidogrel (Plavix ®), Dypiridamol (Persantin ®), Ticagrelor (Brilique ®), Prasugrel (Efient ®): stop dit 7 dagen voor het onderzoek indien dit in combinatie met ascal wordt gebruikt. Monotherapie continueren.
• DOAC: Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana ®): 48 uur voor onderzoek staken. Zie onderstaande tabel 1 voor tijdsinterval stop NOAC. Herstart NOAC minimaal 24 uur na ingreep.
• Coumarine-derivaten (acenocoumarol/fenprocoumon): continueren, 38-48 uur voor onderzoek vitamine K 10 mg oraal (in praktijk om 18:00 uur 2 dagen voor onderzoek), cito INR-controle op de dag van de scopie.

Richtlijnen voor patiënten met diabetes mellitus

• bij orale antidiabetica: ochtend van het onderzoek geen tabletten geven
• bij 1x daags langwerkende insuline (bijvoorbeeld Insulatard, Humuline NPH, levemir of Lantus). Als u deze ‘s avonds spuit: normaal spuiten. Als u deze ‘s ochtends spuit: injectie verschuiven tot na het onderzoek
• bij 2x daags insuline (bijvoorbeeld Mixtard, Humuline mix of Novomix): de ochtend van het onderzoek geen insuline spuiten. Als u gaat lunchen: voor de lunch de helft van de dosering spuiten, die u normaal voor het ontbijt gebruikt. ’s Avonds weer spuiten zoals gebruikelijk
• bij kortwerkende insuline (bijvoorbeeld Actrapid, Apidra, Humalog of NovoRapid) in combinatie met langwerkende insuline: de langwerkende insuline ongewijzigd spuiten. Nuchter voor onderzoek betekent ook geen kortwerkende insuline spuiten. Zodra u na het onderzoek weer gaat eten: kortwerkende insuline spuiten voor de maaltijd zoals gebruikelijk
• bij insulinepomp therapie (CSII): basaalstand ongewijzigd laten. Nuchter voor onderzoek betekent ook niet bolussen. Zodra u na het onderzoek weer gaat eten: bolussen voor de maaltijd zoals gebruikelijk. 
• bij Actrapidpomp: overleg met internist of arts assistent interne geneeskunde over de aanpassingen wanneer er gestopt wordt met orale voeding of sondevoeding

PEG-J plaatsing

De sonde wordt geplaatst op de donderdag in Ziekenhuis Gelderse Vallei. U krijgt voor de ingreep preventief antibiotica via een infuus. De maag, darm, leverarts plaatst de PEG-J sonde. Het inbrengen vindt plaats op de endoscopiekamer. Deze plaatsing gebeurt onder verdoving (sedatie). Dit is geen narcose, maar medicatie die het bewustzijn verlaagt zodat u niets merkt van de ingreep.

Een PEG-J sonde wordt ingebracht door middel van een endoscopische procedure. Nadat de gastroscoop in de maag gebracht is, wordt de onderzoeksruimte verduisterd. Met behulp van transilluminatie wordt de plaats van de PEG-J sonde bepaald. Onder plaatselijke verdoving wordt een klein sneetje in de buikwand gemaakt waardoor een draad naar binnen geleid wordt. Met de scoop wordt de draad via de mond naar buiten gehaald. Daar wordt de PEG-J sonde aan de draad vastgemaakt. Vervolgens wordt de sonde voorzichtig aan de draad via het gemaakte sneetje naar buiten getrokken. Aan de binnenkant van de maag zit het inwendige fixatieplaatje van de PEG-J sonde. De i-sonde wordt door de PEG opgevoerd. De PEG en de J sonde zijn verbonden door de eindconnector. Wanneer de verdoving voldoende is uitgewerkt, is de verdere nazorg van de PEG-J op de verpleegafdeling. De Duodopaverpleegkundige maakt verdere afspraken over de nazorg in de woonsituatie.

Door de PEG-J sonde wordt een fistelkanaal (een uitgang vanuit de maag door huid van de buik, naar buiten) gevormd tussen de maagwand en de buikwand. Het is belangrijk dat dit kanaal zich kan vormen, zodat er geen vocht of lucht in de buikholte kan komen.

Voor de vorming van een fistelkanaal is het belangrijk dat het fixatieplaatje (driehoekplaatje) dat op de sonde zit, de eerste 7 dagen op dezelfde afstand gefixeerd blijft. De juiste afstand is aangegeven door middel van een markering (pleister) op de sonde vlak achter het fixatieplaatje (zie foto). Maak deze fixatie niet los.

• maak 1 keer per dag de insteekopening schoon met een steriel gaasje gedrenkt in Chloorhexidinedigluconaat 0,5% m/vin alcohol 70%. Leg het gaasje op de insteekopening en veeg het gaasje over de buik van de insteekopening af. Pak bij elke veegbeweging een nieuw schoon gaasje
• maak het fixatieplaatje niet los. Controleer of de pleister nog vlak achter het fixatieplaatje zit
• controleer de insteekopening bij het fixatieplaatje. Bij een te strakke fixatie kan onder het fixatieplaatje een drukplek ontstaan op de huid. Neem dan contact op met de verpleegkundig consulent voeding
• controleer de insteekopening op roodheid, lekkage van pus, bloed en maaginhoud
• plaats na het schoonmaken een steriel splitgaas om de sonde heen en plak een pleister op de split van het gaasje
• als er tijdens de eerste week na plaatsing van de PEG sonde hevige buikpijn optreedt, stop dan direct met voeden en neem contact op met de verpleegkundig consulent voeding. ’s avonds, ’s nachts en in het weekend neemt u contact op met de huisartsenpost
• u mag wel douchen, maar niet in bad
• draai de sonde niet, de dunnere sonde die door de PEG-J sonde heen is gevoerd kan hierdoor terug krullen naar de maag 
• was al een PEG sonde aanwezig? Dan hoeft de fixatie niet strak te zijn omdat het fistelkanaal al gevormd is. Volg hierbij de instructie verzorging PEG-J na 7 dagen

Het fistelkanaal is gevormd. De strakke fixatie van de PEG-sonde tegen de buikwand aan is niet meer nodig.

• verwijder de markeringspleister achter de fixatiedisc op de sonde
• de sonde kan gereinigd en verzorgd worden met het dagelijkse was of douchemoment
• desinfecteren is niet meer nodig
• als het fistelkanaal geen vocht meer afscheidt, is een gaasje om de sonde ook niet meer nodig

Zwemmen mag na 2 weken weer opgepakt worden. Als u gaat zwemmen in chloorhoudend water is het verstandig de PEG-J af te plakken met een doorzichtige pleister. Als u gaat zwemmen in de zee, hoeft u geen speciale behandeling toe te passen.

Dompel de sonde na 7 dagen dagelijks een 5 tot 10 cm naar binnen. Hiermee wordt voorkomen dat het plaatje in het maagslijmvlies vastgroeit (buried bumper, zie complicaties). Let op: de sonde mag niet gedraaid worden. Als het niet lukt om de sonde naar binnen te duwen, overleg dan met de verpleegkundig consulent voeding


Maak het fixatieplaatje los maken en duw de sonde naar binnen. Trek de sonde weer aan en fixeer het fixatieplaatje weer tegen de buikwand aan met 5 tot 10 mm tussenruimte.





De PEG-J sonde mag niet gedraaid worden. 

Neem contact op met verpleegkundig consulent voeding bij volgende verschijnselen:

• lekkage langs de sonde 
• irritatie van het fistelkanaal 
• ontsteking van het fistelkanaal
• hypergranulatieweefsel
• buried bumper
• drukplekken van de sonde

Let op: het witte klemmetje alleen dichtzetten, als u aan de sonde moet manipuleren, anders altijd open zetten. Bij veelvuldig gesloten klemmetje kunnen er gaatjes of beschadigingen ontstaan waardoor de sonde sneller verwisseld moet worden. Zet het witte klemmetje zo dicht mogelijk tegen koppelstukje.

• een PEG-J sonde hoeft pas verwisseld te worden, als het is versleten
• de eindconnector (aansluitstukje aan het einde van de PEG-J sonde) moet 1 keer per week schoongemaakt worden
• draai hiervoor de delen van elkaar af en maak de onderdelen schoon in een warm sopje (eventueel met een tandenborstel) en leg ze te drogen op een schone theedoek
• zorg voor een reserve-exemplaar. Deze is te bestellen bij het facilitair bedrijf dat de sondevoeding levert