PEJ sonde

De indicatiestelling PEJ sonde plaatsing klinisch en poliklinisch gaat in overleg met de hoofdbehandelaar, MDL-arts en verpleegkundig consulent voeding. 

Indicaties

• veelvuldige migratie van de binnen sonde in de PEG-J naar de maag
• ontbreken van de maag
• persisterende slikstoornissen met grote aspiratiekans
• gastroparese of gastro-intestinale motiliteitsstoornissen
• Vernauwing van de maag/ darm overgang (pylorus stenose)

De voedingsverpleegkundigen coördineren de plaatsing klinisch en poliklinisch van de PEG sonde binnen Ziekenhuis Gelderse Vallei. Zij inventariseren en stellen de indicatie tot plaatsing van de PEG sonde.

Voorbereiding

• zuurremmende medicatie: 1 dag voor de ingreep niet toedienen
• tot 6 uur voor plaatsing mag er nog gegeten worden tenzij anders met u is afgesproken
• tot 3 uur voor plaatsing mag u nog helder vloeibaar drinken
• bij gebruik van sondevoeding mag nog 3 uur voor plaatsing sondevoeding toegediend worden

Antistolling

De arts die de indicatie heeft gegeven, geeft aan hoe de antistollingsmedicatie gebruikt moet worden voor de procedure. 

• Acetylsalicylzuur/NSAID/clopidogrel: continueren
• Clopidogrel (Plavix ®), Dypiridamol (Persantin ®), Ticagrelor (Brilique ®), Prasugrel (Efient ®): stop dit 7 dagen voor het onderzoek indien dit in combinatie met ascal wordt gebruikt. Monotherapie continueren.
• DOAC: Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana ®): 48 uur voor onderzoek staken. Zie onderstaande tabel 1 voor tijdsinterval stop NOAC. Herstart NOAC minimaal 24 uur na ingreep.
• Coumarine-derivaten (acenocoumarol/fenprocoumon): continueren, 38-48 uur voor onderzoek vitamine K 10 mg oraal (in praktijk om 18:00 uur 2 dagen voor onderzoek), cito INR-controle op de dag van de scopie.

Richtlijnen voor patiënten met diabetes mellitus

• Bij orale antidiabetica:
  ochtend van het onderzoek geen tabletten geven.
• Bij 1 x daags langwerkende insuline (bijvoorbeeld Insulatard, Humuline NPH, levemir of Lantus)
  als men deze ‘s avonds spuit: normaal spuiten.
  als men deze ‘s ochtends spuit: injectie verschuiven tot na het onderzoek.
• Bij 2 x daags insuline (bijvoorbeeld Mixtard, Humuline mix of Novomix):
  de ochtend van het onderzoek geen insuline spuiten.
  als men een lunch eet: voor de lunch de helft van de dosering, die men normaal voor het ontbijt gebruikt, spuiten.
  ’s avonds weer spuiten zoals gebruikelijk
• Bij kortwerkende insuline (bijvoorbeeld Actrapid, Apidra, Humalog of NovoRapid) in combinatie met langwerkende insuline:
  langwerkende insuline ongewijzigd spuiten.
  nuchter voor onderzoek betekent ook geen kortwerkende insuline spuiten.
  zodra men na het onderzoek weer gaat eten: kortwerkende insuline spuiten voor de maaltijd zoals gebruikelijk.
• Bij insulinepomp therapie (CSII):
  basaalstand ongewijzigd laten.
  nuchter voor onderzoek betekent ook niet bolussen.
  zodra men na het onderzoek weer gaat eten: bolussen voor de maaltijd zoals gebruikelijk.
• Bij Actrapidpomp:
  bij stoppen van orale voeding of sondevoeding: aanpassing actrapidpomp in overleg met internist of arts assistent interne geneeskunde.

PEJ plaatsing

Een PEJ sonde wordt ingebracht door middel van een endoscopische procedure. Nadat de endoscoop in de dunne darm is gebracht, wordt met behulp van transilluminatie de plaats van de PEJ sonde bepaald. Onder plaatselijke verdoving wordt een klein sneetje in de buikwand gemaakt waardoor een draad naar binnen wordt gebracht. Met de scoop wordt de draad via de mond naar buiten gehaald. Daar wordt de PEJ sonde aan de draad vastgemaakt. Vervolgens wordt de sonde voorzichtig aan de draad via het gemaakte sneetje naar buiten getrokken. Aan de binnenkant van de dunne darm zit het inwendige fixatieplaatje van de PEJ sonde.

Ongeveer 1,5 uur voor plaatsing van de PEJ sonde is de opname op de dagbehandeling. U krijgt op de dagopname 1 uur voor de ingreep antibiotica via een infuus. De maag, darm, leverarts plaatst de PEJ sonde. Het inbrengen vindt plaats op de endoscopiekamer. Deze plaatsing gebeurt onder verdoving (sedatie). Dit is geen narcose, maar medicatie die het bewustzijn verlaagt zodat u niets van de ingreep merkt.

Na het plaatsen van de PEJ sonde gaat de patiënt terug naar de dagopname. Via de PEJ sonde wordt 1 uur na plaatsing water toegediend. Als na toediening van het water geen pijn of misselijkheidsklachten optreden mag u naar huis. Het opstarten van de sondevoeding gebeurt in de thuissituatie.

De eerste 7 dagen

De eerste 7 dagen wordt er door de PEJ sonde een fistelkanaal (een uitgang vanuit de darm door huid van de buik, naar buiten) gevormd tussen de darmwand en de buikwand. Het is belangrijk dat dit kanaal zich kan vormen, zodat er geen vocht of lucht in de buikholte kan komen.

Voor de vorming van een fistelkanaal is het belangrijk dat het driehoekplaatje (fixatieplaatje) wat op de sonde zit, de eerst 7 dagen op dezelfde afstand gefixeerd blijft. De juiste afstand is aangegeven door middel van een markering (pleister) op de sonde vlak achter het driehoeksplaatje (zie foto). Maak deze fixatie niet los.

Verzorging

• maak 1 keer per dag de insteekopening schoon met een steriel gaasje gedrenkt in Chloorhexidinedigluconaat 0,5% m/vin alcohol 70%. Leg het gaasje op de insteekopening en veeg het gaasje over de buik van de insteekopening af. Pak bij elke veegbeweging een nieuw schoon gaasje
• maak het fixatieplaatje niet los. Controleer of de pleister nog vlak achter het fixatieplaatje zit
• controleer de insteekopening bij het fixatieplaatje. Bij een te strakke fixatie kan onder het fixatieplaatje een drukplek ontstaan op de huid. Neem dan contact op met de verpleegkundig consulent voeding
• controleer de insteekopening op roodheid, lekkage van pus, bloed en darminhoud
• plaats na het schoonmaken een steriel splitgaas om de sonde heen en plak een pleister op de split van het gaasje.
• maak de sonde vast met de griplok pleister, deze kan 1 week blijven zitten

• als er tijdens de eerste week na PEJ plaatsing hevige buikpijn optreed, stop dan direct met voeden en neem contact op met de verpleegkundig consulent voeding. ’s Avonds, ’s nacht en in het weekend neemt u contact op met de spoedeisende hulp van het ziekenhuis
• u mag wel douchen, maar niet in bad   
  

Na 7 dagen

Het fistelkanaal is gevormd. De strakke fixatie van de PEG-sonde tegen de buikwand aan is niet meer nodig.

• verwijder de pleister op de sonde, deze is niet meer nodig
• de sonde kunt u gewoon mee wassen met de dagelijkse wasbeurt, desinfecteren is niet meer nodig
• als de sonde geen vocht meer afscheidt, is een gaasje om de sonde ook niet meer nodi
• het is belangrijk de sonde elke week een kwartslag te draaien en vast te zetten met een grip lok pleister zodat de insteek niet gaat wijken

Zwemmen mag na 2 weken weer opgepakt worden. Als u gaat zwemmen in chloorhoudend water is het verstandig de PEJ af te plakken met een doorzichtige pleister. Als u gaat zwemmen in de zee, hoeft u geen speciale behandeling toe te passen.

Dompel de sonde na 7 dagen dagelijks 5 cm naar binnen.



Maak het fixatieplaatje los maken en duw de sonde naar binnen. Trek de sonde weer aan en fixeer het fixatieplaatje weer tegen de buikwand aan met 5 mm tussenruimte.

Probeer zo min mogelijk fijn gemalen medicatie door de sonde te geven, maar overleg met de apotheker welke medicatie omgezet kan worden om het risico op verstopping van de sonde tot een minimum te beperken.

Preventie:

• bij het gebruik van sondevoeding via de pomp, spoel de sonde minimaal 4x daags door met 30 ml lauwwarm water
• spoel de sonde door na iedere keer dat voeding of medicatie door de sonde is gegeven met 30 ml lauwwarm water
• wanneer de sonde niet wordt gebruikt spoel de sonde 1 x daags door met 30 ml lauwwarm

Bij verstopping:

• probeer de sonde door te spuiten met een 20 ml spuit met handwarm water. Maak met een spuit een pompende beweging
• rol de sonde eens door de vingers als voeding aangekoekt zit. Spuit door met hand warm water en herhaal dit nogmaals
• probeer na te gaan waardoor de verstopping is veroorzaakt, als medicatie de oorzaak is van de verstopping, is vaak niet op te heffen en moet er een nieuwe sonde geplaatst worden
• Is de sonde verstopt door sondevoeding kan de verstopping vaak opgeheven worden door bovenstaande methoden
• gebruik voor het ontstoppen alleen lauwwarm water, of een mespuntje bakingsoda opgelost in water in een 20ml Enfit spuit of Natriumbicarbonaat 4,2%
• wanneer het niet lukt de verstopping op te heffen, neem contact op met de verpleegkundig consulent voeding

Let op

Gebruik geen kleiner spuitje dan 10 cc om de sonde open te krijgen. Kleinere spuitjes kunnen de druk in de sonde zo verhogen dat er een gaatje in de sonde kan komen.

Neem contact op met verpleegkundig consulent voeding bij volgende verschijnselen:

• lekkage langs de sonde
• irritatie van het fistelkanaal 
• ontsteking van het fistelkanaal 
• hypergranulatieweefsel
• drukplekken van de sonde

• de PEJ sonde kan blijven zitten tot deze versleten is
• spuit deze sonde 1 keer per dag door met lauw warm water wanneer de sonde niet wordt gebruikt
• het toedienen van sondevoeding via deze sonde gebeurt via een voedingspomp, omdat het beter is de darm kleinere hoeveelheden sondevoeding aan te bieden
• let op: het witte klemmetje moet alleen dichtgezet om terugvloed uit de darm te voorkomen als de dop van de eindconnector open is. In andere gevallen geeft extra schade en slijtage aan de sonde als het klemmetje dicht staat, waardoor de sonde eerder verwisseld moet worden
• plaats het witte klemmetje zo dicht mogelijk bij de eindconnector