PUSH-PEG sonde

Met de PUSH-PEG plaatsing worden de buik- en maagwand aan elkaar gemaakt door middel van 3 bevestigingsankertjes. In de middenruimte wordt de gastrostomiekatheter geplaatst. Dit gebeurt met behulp van een endoscoop.

Hoe ziet de PUSH-PEG sonde eruit?

De push- PEG is een gastrostomiekatheter met een ronde fixatieschijf op de buikwand. In de maag wordt de gastrostomiekatheter op de plek gehouden door een ballon gevuld met 5 ml water. Dit zorgt dat de sonde niet uit kan vallen. Aan het eind van de sonde is een voedingspoort en een ballonventiel, waardoor de ballon in de maag opgeblazen en leeg gemaakt wordt.

Om de sonde te kunnen plaatsen worden 3 fixeerankertjes in een driehoek geplaatst om de maag en buikwand te verbinden, om vocht en of luchtlekkage tussen de buiklagen te voorkomen.

In het midden van de driehoek wordt een fistelkanaal gemaakt ( gepusht) Door het fistelkanaal wordt de gastrostomiekatheter geplaatst en de fixatieballon opgeblazen met 5 ml water.

De PUSH-PEG sonde die in Ziekenhuis Gelderse Vallei wordt geplaatst is de AVANOS sonde charrière (Ch) 14 Deze is van polyurethaan (PUR).

De indicatiestelling voor het plaatsen van een PUSH-PEG-sonde (klinisch of poliklinisch) gaat altijd in overleg met de verpleegkundig consulent voeding en de MDL-arts.

Indicatie

  • geen mogelijkheid om een PULL-PEG te plaatsen als gevolg van een ernstige vernauwing in de oesophagus.

De voedingsverpleegkundigen coördineren de PEG-J plaatsingen klinisch en poliklinisch binnen Ziekenhuis Gelderse Vallei. Zij inventariseren en stellen de indicatie tot plaatsing van de PEG-J sonde. Ook de patiënten weten waar zij terecht kunnen met vragen.

Voorbereiding PUSH-PEG plaatsing

  • zuurremmende medicatie: 1 dag voor de ingreep niet toedienen
  • tot 6 uur voor plaatsing mag nog gegeten worden, tenzij anders met u is afgesproken
  • tot 3 uur voor plaatsing mag u nog helder vloeibaar drinken
  • bij gebruik van sondevoeding mag nog 3 uur voor plaatsing sondevoeding toegediend worden

Antistolling

De indicerend arts geeft aan hoe de antistollingsmedicatie te gebruiken voor de procedure.

  • Acetylsalicylzuur/NSAID/clopidogrel: continueren 
  • Clopidogrel (Plavix ®), Dypiridamol (Persantin ®), Ticagrelor (Brilique ®), Prasugrel (Efient ®): stop dit 7 dagen voor het onderzoek indien dit in combinatie met ascal wordt gebruikt. Monotherapie continueren.
  • DOAC: Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana ®): 48 uur voor onderzoek stoppen. Zie onderstaande tabel 1 voor tijdsinterval stop NOAC. Herstart NOAC minimaal 24 uur na ingreep
  • Coumarine-derivaten (acenocoumarol/fenprocoumon): continueren, 38-48 uur voor onderzoek vitamine K 10 mg oraal (in praktijk om 18:00 uur 2 dagen voor onderzoek), cito INR-controle op de dag van de scopie

Richtlijnen voor patiënten met diabetes mellitus

Wanneer u tabletten voor diabetes gebruikt (orale antidiabetica):

  • ochtend van de PEG-plaatsing geen tabletten innemen

Wanneer u 1x daags langwerkende insuline spuit (bijvoorbeeld INsulatartd , HUmuline NPH of Lantus):

  • als u deze ’s avonds spuit; normaal spuiten
  • als u deze ’s ochtends spuit; de injectie verschuiven tot na het onderzoek

Wanneer u 2x daags insuline spuit (bijvoorbeeld Mixtard, Humuline mix of Novomix):

  • de ochtend voor de PEG-plaatsing geen insuline spuiten
  • wanneer u een lunch eet, volgens het schema wat u normaal gebruikt: de helft van de dosering die u normaal voor het ontbijt gebruikt. In de avond weer spuiten zoals gebruikelijk

Wanneer u kortwerkende insuline spuit (bijvoorbeeld actrapid, apidra, humalog of novorapid) in combinatie met langwerkende insuline:

  • de langwerkende insuline ongewijzigd spuiten
  • wanneer u nuchter moet zijn voor het onderzoek, betekent dit dat u ook geen kortwerkende insuline spuit
  • zodra de sonde voeding weer gestart wordt, de kortwerkende insuline spuiten zoals gebruikelijk

Wanneer u insuline via een pomp gebruikt (CSII):

  • de basaalstand ongewijzigd laten
  • nuchter zijn betekent ook geen maaltijd insuline-bolus toe te dienen
  • zodra u weer voeding neemt: bolussen voor de maaltijd zoals gebruikelijk

Wanneer u de actrapidpomp gebruikt: 

  • Pas de actrapidpomp aan in overleg met internist of arts assistent interne geneeskunde wanneer u stopt met orale voeding of sondevoeding

PUSH-PEG plaatsen

Ongeveer 1,5 uur voor plaatsing van de PUSH-PEG sonde is de opname op de dagbehandeling. U krijgt op de dag opname 1 uur voor de ingreep antibiotica via een infuus.

De maag-darm-leverarts plaatst de PUSH-PEG sonde. Het inbrengen vindt plaats op de endoscopiekamer. Deze plaatsing gebeurt onder sedatie. Dit is geen narcose, maar medicatie die het bewustzijn verlaagt zodat u niets van de ingreep merkt.

Na het plaatsen van de PUSH-PEG sonde gaat de patiënt terug naar de dag opname. Via de PUSH-PEG sonde wordt 1 uur na plaatsing water toegediend. Als na toediening van het water geen misselijkheidklachten optreden mag u naar huis. Het opstarten van de sondevoeding gebeurt in de thuissituatie en niet in het ziekenhuis.

  • inspecteer fistelkanaal en de T-fasteners dagelijks op tekenen van infectie: roodheid, zwelling, oedeem, pijn, warmte, uitslag en vochtafscheiding
  • het fistelkanaal met de T-fasteners worden iedere dag gereinigd met water en gedesinfecteerd met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%.reinig met een cirkelvormige beweging van binnen naar buiten
  • een steriel splitgaas wordt om de katheter slang gelegd en vast gemaakt met papieren pleister op de buikwand
  • de hechtingen zijn oplosbaar of kunnen na 14 dagen worden verwijderd
  • de T-fasteners waarmee de maag aan de buikwand was gefixeerd, kunnen door het maagdarmstelsel passeren

Door de PUSH-PEG sonde wordt een fistelkanaal (een uitgang vanuit de maag door huid van de buik, naar buiten) gevormd tussen de maagwand en de buikwand. Het is belangrijk dat dit kanaal zich kan vormen, zodat er geen vocht of lucht in de buikholte kan komen.

voor de vorming van een fistelkanaal is er op de buik een fixatieplaatsje aangebracht en 3 knoopjes. De knoopjes zijn doormiddel van hechtingen aan de binnenkant van de maag aangebracht en zijn oplosbaar. Na 14 dagen zouden de knoopjes van de buik moeten vallen. Als dit niet het geval is neemt u contact op met de verpleegkundig consulent voeding, om deze te laten verwijderen.


  • maak 1 keer per dag de insteekopening schoon met een steriel gaasje gedrenkt chloorhexidine-tinctuur 0,5% in alcohol 70%. Leg het gaasje op de insteekopening en veeg het gaasje over de buik van de insteekopening af. Pak bij elke veegbeweging een nieuw schoon gaasje
  • controleer de insteekopening bij het fixatieplaatje. Bij een te strakke fixatie kan onder het fixatieplaatje een drukplek ontstaan op de huid. Neem dan contact op met de verpleegkundig consulent voeding
  • controleer de insteekopening op roodheid, lekkage van pus, bloed en maaginhoud
  • plaats na het schoonmaken een steriel splitgaas om de sonde heen en plak een pleister op de split van het gaasje
  • als er tijdens de eerste week na plaatsing van de PUSH-PEG sonde hevige buikpijn optreedt, stop dan direct met voeden en neem contact op met de verpleegkundig consulent voeding. ’s Avonds, ’s nachts en in het weekend neemt u contact op met de Spoedeisende hulp van het ziekenhuis
  • u mag wel douchen, maar niet in bad

Het fistelkanaal is gevormd. De strakke fixatie van de PEG-sonde tegen de buikwand aan is niet meer nodig.


  • verwijder de pleister op de sonde, deze is niet meer nodig
  • sonde gewoon mee wassen met de dagelijkse wasbeurt, desinfecteren is niet meer nodig
  • als de sonde geen vocht meer afscheidt, is een gaasje om de sonde ook niet meer nodig
  • nadat de hechtingen en de T-fasteners zijn verwijderd of vanzelf zijn losgegaan is het fistelkanaal klaar
  • de gastrostomiekatheter kan losgemaakt worden van de fixatiedisc en gedraaid en gedompeld worden
  • de inhoud van de ballon kan 1x per maand gecontroleerd worden door met een spuitje het vocht te aspireren uit het ballonventiel en zo nodig bij te vullen tot 5 ml water

Zwemmen mag na 2 weken weer opgepakt worden. Als u gaat zwemmen in chloorhoudend water is het verstandig de PEJ af te plakken met een doorzichtige pleister. Als u gaat zwemmen in de zee, hoeft u geen speciale behandeling toe te passen.

Indicaties voor vervanging van de gastrostomiekatheter Vraag bij de firma, die de sonde thuis geleverd heeft, na hoe lang de sonde kan blijven zitten.

Verwissel de sonde aan hand van wat de fabrikant voorschrijft Ziekenhuis Gelderse Vallei gebruikt de Avanos gastrostomie katheter meestal Ch 14. Voor kinderen kan deze maat afwijken. Zorg dat u voor de wissel weet welke maat sonde er nu in zit en in welke diameter deze heeft (afkorting CH of FR).

Benodigdheden klaarleggen

  • 2 steriele 5 ml spuitjes gevuld met gekookt water of water voor injecties
  • gaasjes
  • nieuwe gastrostomiekatheter
  • glijmiddel op waterbasis

Werkwijze

  • was de handen
  • duw en draai (dompelen) de sonde naar binnen om te kijken of de sonde niet vastzit aan de maagwand
  • trek met het 5 cc spuitje de ballon leeg via het ventiel en trek het water uit de ballon
  • maak de insteekopening schoon
  • verwijder de gastrostomiekatheter uit de insteekopening en geef gelijktijdig tegendruk op de insteekopening met een gaasje
  • plaats de nieuwe sonde in het fistelkanaal en duw deze een aantal cm naar binnen
  • blaas de ballon op
  • trek de sonde naar buiten 
  • bevestig het externe fixatie plaatje tegen de buikwand aan 
  • noteer de soort sonde en de datum van plaatsing
  • zorg dat er altijd een reserve sonde aanwezig is bij u
  • was en/of desinfecteer de handen

Verwissel de sonde het liefst 's ochtends op een doordeweekse dag. Mochten er problemen zijn of de wissel niet lukken, dan is er een verpleegkundig consulent voeding aanwezig voor overleg.

Dompel en draai de sonde na 14 dagen dagelijks een 5 tot 10 cm naar binnen. Hiermee wordt voorkomen dat het ballonnetje in het maagslijmvlies vast gaat groeien. Maak het fixatieplaatje los maken en duw de sonde naar binnen. Trek de sonde weer aan en fixeer het fixatieplaatje weer tegen de buikwand aan met 5 tot 10mm tussenruimte.

Probeer zo min mogelijk fijn gemalen medicatie door de sonde te geven, maar overleg met de apotheker welke medicatie omgezet kan worden om het risico op verstopping van de sonde tot een minimum te beperken.

Preventie:

  • bij het gebruik van sondevoeding via de pomp, spoel de sonde minimaal 4x daags door met 30 ml lauwwarm water
  • spoel de sonde door na iedere keer dat voeding of medicatie door de sonde is gegeven met 30 ml lauwwarm water
  • wanneer de sonde niet wordt gebruikt spoel de sonde 1 x daags door met 30 ml lauwwarm

Bij verstopping:

  • probeer de sonde door te spuiten met een 20 ml spuit met handwarm water. Maak met een spuit een pompende beweging
  • rol de sonde eens door de vingers als voeding aangekoekt zit. Spuit door met hand warm water en herhaal dit nogmaals
  • probeer na te gaan waardoor de verstopping is veroorzaakt, als medicatie de oorzaak is van de verstopping, is vaak niet op te heffen en moet er een nieuwe sonde geplaatst worden
  • Is de sonde verstopt door sondevoeding kan de verstopping vaak opgeheven worden door bovenstaande methoden
  • gebruik voor het ontstoppen alleen lauwwarm water, of een mespuntje bakingsoda opgelost in water in een 20ml Enfit spuit of Natriumbicarbonaat 4,2%
  • wanneer het niet lukt de verstopping op te heffen, neem contact op met de verpleegkundig consulent voeding

Let op

Gebruik geen kleiner spuitje dan 10 cc om de sonde open te krijgen. Kleinere spuitjes kunnen de druk in de sonde zo verhogen dat er een gaatje in de sonde kan komen.

Neem contact op met verpleegkundig consulent voeding bij volgende verschijnselen:

  • lekkage langs de sonde
  • irritatie van het fistelkanaal 
  • ontsteking van het fistelkanaal 
  • hypergranulatieweefsel 
  • buried bumper 
  • drukplekken van de sonde

Fixatie ballon is lek

De fixatieballon is lek: de sonde kan uit het fistelkanaal vallen:

  • plak de sonde vast met een pleister op de buikt en zorg zo snel mogelijk voor een nieuwe gastrostomiekatheter

De gastrostomiekatheter is onbedoeld verwijderd:

  • probeer de Katheter terug te plaatsen door het fistelkanaal. Blaas de ballon niet op. Fixeer de ballon met een pleister op de buikwand
  • neem contact op met de verpleegkundig consulent voeding of dienstdoende MDL-arts
  • lukt het niet meer om de katheter te plaatsen door het fistelkanaal, neem dan zo snel mogelijk contact op met de verpleegkundig consulent voeding of met de dienstdoende MDL-arts. Ook in het weekend of ’s nachts

  • zorg altijd voor een reserve sonde. Neem deze altijd met u mee, ook bij opname in het ziekenhuis
  • zorg ervoor dat de huid onder de het fixatieplaatje na het douchen of wassen goed wordt afgedroogd
  • spuit de sonde na het geven van voeding of medicatie door met 30 ml lauw water
  • houd de afstand tussen de buik en fixatieplaatje in de gaten. Als de sonde te strak zit, kan dit drukplekken geven. Zit de sonde echter te ruim, dan kan dit lekkage geven, en kan het fistelkanaal geïrriteerd raken waardoor infectie en lekkage kan ontstaan
  • bij verlies van de gastrostomiekatheter is het van belang om zo snel mogelijk weer een sonde terug te plaatsen. De insteekopening kan binnen een paar uur dicht groeien. Als er geen andere gastrostomiekatheter beschikbaar is, stop dan de lekke gastrostomiekatheter zo spoedig mogelijk terug in de insteekopening en plak deze vast op de buik. Bestel dan alsnog een nieuwe gastrostomiekatheter. Let op: stop de toediening van sondevoeding. Omdat de ballon niet gevuld is, kan lekkage ontstaan
  • lees op de verpakking van de fabrikant hoe lang deze kan blijven zitten
  • als geen voeding wordt toegediend is eenmaal daags doorspuiten met 30 ml lauw water voldoende