Calamiteiten onderzoeken

Binnen Ziekenhuis Gelderse Vallei streven wij er naar om onze zorg veilig en in één keer goed te leveren. Helaas komt het ook voor dat in de zorg iets niet goed gaat. Soms kan dit grote gevolgen hebben voor de patiënt. Ons ziekenhuis heeft een kwaliteitssysteem ingericht dat dergelijke voorvallen signaleert en evalueert, zodat in de toekomst dergelijke voorvallen kunnen worden voorkomen. Daarnaast hebben wij procedures om samen het werk continu te blijven verbeteren. Wij streven er naar om open en eerlijk met medewerkers, patiënten en/of naasten te communiceren. Daarom maken wij informatie over onze calamiteiten openbaar.

Procedure

Bij een incident waarbij een patiënt ernstige schade oploopt of komt te overlijden, wordt melding gedaan bij de raad van bestuur door de behandelend zorgverlener. Dit voorval wordt vervolgens besproken door een interne commissie. Bij deze bespreking wordt naar een aantal elementen gekeken: allereerst of sprake is van een calamiteit in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen Zorg (WkkgZ) en dus een meldingsplicht bestaat bij de Inspectie voor de Gezondheid en Jeugd (IGJ).

Als er dus sprake is van een (mogelijke) calamiteit er melding plaatsvinden bij de IGJ en vervolgens zal een uitvoerige analyse plaatsvinden naar de oorzaken. Een dergelijk onderzoek wordt door getrainde professionals in commissie verband uitgevoerd. De onderzoekscommissie maakt gebruik van een combinatie van de PRISMA (Prevention and Recovery Information for Monitoring and Analysis) en SIRE-methodiek (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie). Bij dit onderzoek worden ook de patiënten en/of naasten betrokken. Aan het eind van het onderzoek worden tijdens een slotbijeenkomst de uitkomsten van het onderzoek met de betrokken zorgverleners en verantwoordelijk management besproken en verbetermaatregelen geformuleerd, waarna het rapport wordt aangeboden aan de IGJ en verantwoordelijk management, raad van bestuur en zorgprofessionals verbetermaatregelen in uitvoering nemen. De uitkomsten van het onderzoek worden met de patiënt en/of naasten besproken.

Meldingen bij IGJ

In 2019 hebben we 31 meldingen binnen gekregen. Hiervan is bij 6 meldingen nader onderzoek gedaan en zijn er 4 gemeld bij de IGJ. In 3 gevallen is door onze onderzoekscommissie vastgesteld dat de schade een gevolg was van tekortkomingen in onze zorg en er dus sprake was van een calamiteit, zoals is gedefinieerd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WkkgZ). In het vierde geval, waarbij wij als ziekenhuis concludeerde dat het geen calamiteit betrof, gaf de IGJ aan het daarmee oneens de zijn. De IGJ heeft de mogelijkheid om, aanvullend, zelfstandig onderzoek te doen naar een incident. In alle gevallen in 2019 was het onderzoek en de geformuleerde verbetermaatregelen afdoende. Een belangrijk element van het calamiteitenonderzoek zijn de verbetermaatregelen die hieruit voortvloeien. Die kunnen tot nadere bevragingen leiden tijdens het reguliere jaarlijkse inspectie bezoek van de IGj aan het ziekenhuis.

Jaar 2019 2018
Aantal interne onderzoeken naar (mogelijke) calamiteiten 6 17
Aantal meldingen naar de inspectie 4 14
Aantal calamiteiten 4 10


Het is opvallend dat de cijfers over de mogelijke calamiteiten 2019 lager zijn dan 2018. We hebben hier onderzoek naar gedaan en hierbij is gebleken dat het aantal interne meldingen van zorgverleners niet gedaald is. Wel is het belangrijk dat de interne meldingen die niet hebben geleid tot een melding bij de IGJ onderwerp zijn geweest van multidisciplinaire casus besprekingen en nadere analyse.

Belangrijkste oorzaken

Tijdens het onderzoek bekijkt de onderzoekscommissie de (basis)oorzaken die hebben geleid tot de mogelijke calamiteit. Zeer zelden zien wij dat een calamiteit te wijten is aan één enkele oorzaak. Meestal dragen meerdere factoren bij aan het voor komen van een calamiteit. Oorzaken die een rol speelden waren: onduidelijke instructie, miscommunicatie en verouderde of onduidelijke werkafspraken.

Verbetermaatregelen

Aan de hand van de bevindingen van de onderzoekscommissie worden verbetermaatregelen geformuleerd en doorgevoerd. Dit waren vooral maatregelen op het gebied van het herzien van bestaande werkafspraken of protocollen en hernieuwde aandacht voor bepaalde onderwerpen, zoals medicatie-voorschrijven, ontslagprocedure, trombosepreventie en dossiervoering.