Calamiteiten onderzoeken

Binnen Ziekenhuis Gelderse Vallei streven wij naar het leveren van veilige zorg die in één keer goed gebeurt. Helaas komt het ook voor dat in de zorg iets niet goed gaat. Soms kan dit grote gevolgen hebben voor de patiënt. Ons ziekenhuis heeft een kwaliteitssysteem ingericht dat dergelijke voorvallen signaleert, evalueert en verbeteracties formuleert, zodat in de toekomst dergelijke voorvallen kunnen worden voorkomen. Naast reageren op ongewenste gebeurtenissen, hebben wij procedures om ons dagelijkse werk te monitoren en aan te passen. Wij streven er naar om open en eerlijk met medewerkers, patiënten en/of naasten te communiceren. Daarom maken wij informatie over onze calamiteiten openbaar.

Bij een incident waarbij een patiënt ernstige schade oploopt of komt te overlijden, wordt melding gedaan bij de raad van bestuur door de behandelend zorgverlener. De raad van bestuur heeft een interne commissie aangesteld die deze meldingen verzamelt en beoordeelt. Bij de beoordeling zijn een aantal elementen van belang. Allereerst wordt beoordeeld of sprake is van een calamiteit in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Zorg (WkkgZ) en waarvoor een meldingsplicht bestaat bij de Inspectie voor de Gezondheid en Jeugd (IGJ).

Een incident waarbij een patiënt ernstige schade oploopt of komt te overlijden wordt, begrijpelijkerwijs, door betrokken patiënten en/of familie gevoelsmatig altijd opgevat als een calamiteit. Voor melding bij de IGJ is echter meer nodig. De IGJ definieert ‘calamiteit’ als volgt: ‘Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ Naast de mate van schade speelt dus ook mee of het voorval een gevolg was van tekortkomingen in onze zorgverlening.

Andere belangrijke elementen die de interne commissie bij de beoordeling van de melding betrekt zijn de grotere context waarbinnen het incident zich heeft voorgedaan (was het incident een op zichzelf staande gebeurtenis of een gevolg van een breder, onderliggend probleem?) en het antwoord op de vraag: wat kan uit dit incident geleerd worden om een dergelijk voorval in de toekomst te voorkomen?

Als een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg, doen we altijd een melding bij de IGJ en stellen we een onderzoeksteam samen. Soms is het wenselijk om een onderzoek te laten verrichten om te kunnen beoordelen of melding bij de IGJ nodig is.

Een onderzoek naar een (mogelijke) calamiteit wordt door getrainde professionals in commissie verband uitgevoerd. De onderzoekscommissie maakt gebruik van een combinatie van de PRISMA (Prevention and Recovery Information for Monitoring and Analysis) en SIRE-methodiek (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie). Bij dit onderzoek worden ook de patiënten en/of naasten betrokken. Aan het eind van het onderzoek worden tijdens een slotbijeenkomst de uitkomsten van het onderzoek met de betrokken zorgverleners en verantwoordelijk management besproken en verbetermaatregelen geformuleerd, waarna het rapport wordt aangeboden aan de IGJ. Het verantwoordelijk management, raad van bestuur en/of zorgprofessionals worden gevraagd de verbetermaatregelen ten uitvoer te brengen. De uitkomsten van het onderzoek worden ook met de patiënt en/of naasten besproken.

Een (mogelijke) zorgcalamiteit heeft grote impact op een patiënt en zijn naasten. Bij elke analyse van een zorgcalamiteit bieden we de patiënt en zijn naasten de mogelijkheid om hun verhaal te delen. Ook bieden we hen een gesprek aan met de raad van bestuur. Indien gewenst kan hen ook sociaal-emotionele ondersteuning worden geboden, bijvoorbeeld in de vorm van maatschappelijk werk.

Een (mogelijke) calamiteit heeft ook grote impact op de betrokken medisch specialist(en) en medewerkers. Kort nadat zich de gebeurtenis heeft zich heeft voorgedaan wordt hen daarom collegiale opvang aangeboden. Om alle medisch specialisten en medewerkers van de gebeurtenis te laten leren worden enkele keren per jaar interne bijeenkomsten georganiseerd om een (geanonimiseerde) casus met elkaar te bespreken.

In 2020 zijn er in totaal 42 meldingen gedaan van mogelijke zorgcalamiteiten bij de interne commissie Zorgcalamiteiten. Bij 30 van deze meldingen was het de interne commissie snel duidelijk dat er geen sprake was van een (mogelijke) zorgcalamiteit. Bij 12 van deze meldingen was nader onderzoek door een onderzoekscommissie noodzakelijk om dit te kunnen beoordelen. In 9 van de 12 gevallen heeft de interne melding ook geleid tot een melding van een (mogelijke) calamiteit bij de IGJ. Uit 6 van de 12 onderzoeken kwam naar voren dat er daadwerkelijk sprake was van een calamiteit volgens de definitie van de IGJ.

De onderzoeksrapporten en verbetermaatregelen die over deze meldingen zijn opgesteld, zijn gedeeld met- en beoordeeld door de IGJ. De IGJ heeft de mogelijkheid om, aanvullend, zelfstandig onderzoek te doen naar een melding. In 2020 is dat niet gebeurd. Na de ontvangst van één onderzoeksrapport heeft de IGJ wel om aanvullende informatie gevraagd. De IGJ oordeelde dat alle gebeurtenissen voldoende zorgvuldig waren onderzocht en dat er voldoende verbetermaatregelen waren genomen.

Jaar

2020

2019

2018

Aantal interne onderzoeken naar (mogelijke) calamiteiten

12

6

17

Aantal meldingen naar de inspectie

9

4

14

Aantal calamiteiten

6

4

10

In het overzicht is zichtbaar dat het aantal meldingen bij de IGJ in 2020 is toegenomen ten opzichte van het jaar daarvoor. De verhouding van het aantal meldingen bij de IGJ, alsmede de verhouding van het aantal meldingen waarvan na onderzoek is gebleken dat er sprake is van een zorgcalamiteit, is vergelijkbaar met die van 2018. 

Tijdens het onderzoek bekijkt de onderzoekscommissie de (basis)oorzaken die hebben geleid tot de mogelijke calamiteit. Dit wordt zoals gezegd gedaan op basis van de methode Prisma en met de SIRE-methodiek. De onderzoeksstappen van SIRE creëren structuur in het onderzoek. Zeer zelden zien wij dat een calamiteit te wijten is aan één enkele oorzaak. Meestal dragen meerdere factoren bij aan het plaatsvinden van een (mogelijke) calamiteit. Denk daarbij bijvoorbeeld aan menselijke – en organisatorische factoren. Ook technische- en patiënt gerelateerde factoren kunnen een rol spelen. 

Aan de hand van de bevindingen van de onderzoekscommissie worden door betrokkenen, waaronder het management, verbetermaatregelen geformuleerd. Ook als blijkt dat een onverwachte gebeurtenis niet veroorzaakt is door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg (en dus geen calamiteit is) kijken we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren. In 2020 waren dit vooral maatregelen op het gebied van het aanvullen of herzien van bestaande werkafspraken of protocollen en hernieuwde aandacht voor bepaalde onderwerpen, zoals het meten van vitale functies en het toepassen van time out momenten voorafgaande aan een behandeling of onderzoek. Ook heeft een onderzoek geleid tot nauwere samenwerking tussen de SEH en de kindergeneeskunde. Enkele onderzoeken hebben geleid tot het verzorgen van aanvullend onderwijs aan arts-assistenten of trainingen van (multidisciplinaire) teams.