Als onze zorg niet verloopt zoals verwacht

Helaas gaat er in een ziekenhuis soms iets niet zoals verwacht. Dit kan gevolgen hebben voor de patiënt. Vlak na een onverwachte gebeurtenis is het niet altijd duidelijk of het gaat om een incident, een calamiteit of een complicatie. Een complicatie gaat over een onbedoelde of ongewenste uitkomst van goed geleverde zorg. Bij een incident gaat het om een onverwachte gebeurtenis waarbij de zorg beter geleverd had kunnen worden. Als een patiënt door een incident ernstige schade oploopt of overlijdt, veroorzaakt door een tekortkoming in onze zorgverlening, spreken we van een calamiteit. Onderstaand figuur geeft een schematisch overzicht van de verschillen.


Ons ziekenhuis wil in alle gevallen herhaling in de toekomst voorkomen. Daarom hebben wij werkwijzen waarmee wij ons dagelijks werk controleren en als het nodig is aanpassen. Voor onverwachte gebeurtenissen hebben wij een kwaliteitssysteem ingericht dat deze opmerkt en bekijkt welke verbeteringen nodig zijn. Wij ondernemen actie om te voorkomen dat een dergelijke gebeurtenis zich herhaalt. Wij bespreken dit op een open en eerlijke manier met de betrokken patiënten, hun naasten en de betrokken zorgverleners. Om ook open te zijn over wat in het ziekenhuis gebeurt, plaatsen wij informatie over incidenten op onze website.

Als een patiënt door een incident ernstige schade oploopt of overlijdt, vragen wij de betrokken zorgverlener melding te doen bij de raad van bestuur van het ziekenhuis. De raad van bestuur heeft een commissie Zorgcalamiteiten (“de commissie”) aangesteld die deze meldingen verzamelt en beoordeelt. Bij de beoordeling  zijn de volgende zaken belangrijk:
 

  1. Allereerst kijkt de commissie naar de grootte van de schade en zoekt het uit of het incident een gevolg was van onvoorziene of onverwachte tekortkomingen in onze zorgverlening.
  2. Daarnaast beoordeelt de commissie of er een meldingsplicht is bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Om te bepalen of dit nodig is kijkt zij naar de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Zorg (WkkgZ).
  3. Tot slot beoordeelt de commissie of het incident een op zichzelf staande gebeurtenis was of een gevolg van een breder, onderliggend probleem.

Als een patiënt ernstige schade oploopt of overlijdt  als gevolg van een tekortkoming in onze zorgverlening, doen wij een melding bij de IGJ. Daarna stellen wij een onafhankelijke onderzoekscommissie samen die onderzoekt wat er precies is gebeurd. Soms is het na de onverwachte gebeurtenis nog niet direct duidelijk of melding bij de IGJ nodig is. Dan wordt het onderzoek eerst gedaan voordat besloten wordt de melding aan de IGJ te doen.

Een onderzoek naar een ernstig incident in de zorg wordt door een onafhankelijke onderzoekscommissie van getrainde professionals uitgevoerd. De onderzoekscommissie maakt gebruik van een combinatie van de volgende twee methoden.

1.  de PRISMA (Prevention and Recovery Information for Monitoring and Analysis)

2. de SIRE-methodiek (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie)

Vanwege de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) mogen de leden van de onderzoekscommissie de inhoud van de dossiers en alle daaraan gerelateerde informatie van de patiënt inzien. Dit mag alleen voor kwaliteitsdoeleinden en zij moeten zich houden aan hun geheimhoudingsplicht. Bij het onderzoek worden ook de patiënten en/of naasten betrokken.

Eindbespreking

Het onderzoek wordt afgerond met een bespreking die door de commissie georganiseerd wordt. Tijdens dit overleg worden de uitkomsten van het onderzoek van de onderzoekscommissie met de betrokken zorgverleners en het verantwoordelijk management besproken. Ook worden maatregelen vastgesteld die nodig zijn om de zorg te verbeteren en de kans op herhaling van het ernstige incident te verkleinen. Daarna wordt het rapport aangeboden aan de IGJ. Het verantwoordelijk management en/of zorgprofessionals wordt gevraagd de verbetermaatregelen te nemen. Door de commissie wordt gecontroleerd of zij dit op tijd hebben gedaan.

Nazorg voor patiënten en zijn of haar naasten

Een ernstig incident heeft grote impact op een patiënt en zijn of haar naasten. Bij elk onderzoek van een ernstig incident bieden wij hen daarom de mogelijkheid om hun verhaal te delen. Ook worden de uitkomsten van het onderzoek na afloop met de patiënt en/of naasten besproken. Daarnaast bieden wij hen een gesprek aan met de raad van bestuur. Als een patiënt of zijn of haar naasten daar behoefte aan hebben, kunnen zij ondersteuning krijgen, bijvoorbeeld in de vorm van maatschappelijk werk.

Nazorg voor zorgverleners

Een ernstig incident heeft ook grote gevolgen voor de betrokken zorgverleners. De zorgverleners krijgen daarom kort na het incident opvang aangeboden door collega’s.

Meer informatie: folder incidenten en calamiteiten — patiënt en naasten 

Na een onderzoek nemen de betrokkenen maatregelen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Om zorgverleners van de gebeurtenis te laten leren, organiseren wij in het ziekenhuis enkele keren per jaar bijeenkomsten om een ernstig incident met elkaar te bespreken. De naam van de patiënt die betrokken was wordt niet genoemd. Ook als ernstige schade niet direct te relateren is aan een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg, kijken wij naar we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren.

Meldingen in 2023

In 2023 zijn er in totaal 6357 meldingen gedaan van een ernstige gebeurtenis bij de commissie. Bij 51 van deze meldingen was het de commissie snel duidelijk dat er geen sprake was van ernstige schade of dat er sprake was van een gebeurtenis waar de ernst van de schade voor de patiënt niet te relateren was aan een tekortkoming in de zorgverlening. Er hoefde daarom geen onafhankelijk onderzoek te worden opgestart en geen melding gedaan te worden bij de IGJ.

Bij 11 van de 57 meldingen die bij de commissie werden gedaan, was verder onderzoek door een onafhankelijke onderzoekscommissie nodig om te kunnen beoordelen of de gebeurtenis veroorzaakt werd door een tekortkoming in onze zorgverlening. In 9 van de 11 gevallen heeft de melding uiteindelijk ook geleid tot een melding van een (mogelijke) calamiteit bij de IGJ.

De IGJ definieert ‘calamiteit’ als volgt: ‘Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

Bij 6 van de 11 onderzoeken was na het onderzoek de conclusie dat er daadwerkelijk sprake was van een calamiteit volgens de definitie van de IGJ. Bij de overige 5 onderzoeken was dat niet zo.

De onderzoeksrapporten en verbetermaatregelen die over de meldingen bij de IGJ zijn opgesteld, zijn gedeeld met de IGJ en door de IGJ beoordeeld. De IGJ oordeelde dat de gebeurtenissen voldoende zorgvuldig waren onderzocht en dat er voldoende verbetermaatregelen waren genomen. De IGJ heeft de mogelijkheid om, aanvullend, zelfstandig onderzoek te doen naar een melding. Naar meldingen van een ernstig incident die in 2023 hebben plaatsgevonden, is dat niet gebeurd.

Belangrijkste bevindingen en verbetermaatregelen

Tijdens het onderzoek kijkt de onderzoekscommissie naar de (basis)oorzaken die hebben geleid tot het ernstige incident. Zeer zelden zien wij dat dit te wijten is aan één enkele oorzaak. Meestal heeft een ernstig incident plaats kunnen vinden doordat op meerdere punten tijdens het zorgproces iets niet goed is gegaan. Dit kunnen bijvoorbeeld menselijke, organisatorische of technische oorzaken zijn.

Uit meldingen van een ernstige gebeurtenis die in 2023 bij de commissie werden gedaan, kwam een aantal vergelijkbare gebeurtenissen naar voren waarop verbetering mogelijk was.
In enkele gevallen was bijvoorbeeld sprake van vertraging in de opvolging, zowel de opvolging van controles als van het medisch beleid. Een voorbeeld hiervan is dat een patiënten onderzoek niet binnen de afgesproken tijd plaatsvond.

Daarnaast bleek in enkele gevallen het incident te zijn veroorzaakte door een storing van een medisch apparaat. Tenslotte bleek dat het toedienen van hoog risico medicatie en de medicatieverificatie opnieuw aandacht behoeft in de organisatie. Op al deze punten zijn verbetermaatregelen ingezet.