Calamiteiten onderzoeken

Binnen Ziekenhuis Gelderse Vallei streven wij er naar om onze zorg veilig en in één keer goed te leveren. Helaas komt het ook voor dat in de zorg iets niet goed gaat. Soms kan dit grote gevolgen hebben voor de patiënt. Ons ziekenhuis heeft een kwaliteitssysteem ingericht dat dergelijke voorvallen signaleert en evalueert, zodat in de toekomst dergelijke voorvallen worden voorkomen. Daarnaast hebben wij procedures om samen het werk continu te blijven verbeteren. Wij streven er naar om open en eerlijk met medewerkers, patiënten en/of naasten te communiceren. Daarom maken wij informatie over onze calamiteiten openbaar.

Procedure en aantallen 2018

Bij een incident waarbij een patiënt ernstige schade oploopt of komt te overlijden, wordt melding gedaan bij de raad van bestuur door de behandelend zorgverlener. Dit voorval wordt vervolgens besproken door een aantal deskundigen op het gebied van kwaliteit en veiligheid.

Bij deze bespreking wordt naar een tweetal elementen gekeken:

  • allereerst of sprake is van een calamiteit in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen Zorg (WkkgZ) en dus een meldingsplicht bestaat bij de Inspectie voor de Zorg en Jeugd (IGJ)
  • het tweede element is op welke manier vervolg wordt gegeven zodat wij de juiste nazorg aan betrokkenen geven en er wordt geleerd en verbeterd

In een aantal gevallen zal een uitvoerige analyse plaatsvinden naar het ‘hoe en waarom’. Een dergelijk onderzoek wordt door getrainde professionals in commissie verband uitgevoerd. De onderzoekscommissie maakt gebruik van de SIRE-methodiek (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie). Aan het eind van het onderzoek worden tijdens een slotbijeenkomst de uitkomsten van het onderzoek besproken en verbetermaatregelen geformuleerd, waarna het rapport wordt overgedragen aan de raad van bestuur.

Meldingen bij IGJ

In 2018 hebben we 17 incidenten uitgebreid onderzocht. Hiervan zijn er 14 gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheid en Jeugd (IGJ). In 10 gevallen is vastgesteld dat de schade een gevolg was van tekortkomingen in onze zorg en er dus sprake was van een calamiteit, zoals is gedefinieerd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WkkgZ).

Een keer heeft de inspectie zelf extra onderzoek verricht naar het overlijden van een patiënt. In alle onderzoeken zijn de patiënt en/of naasten benaderd om hun ervaringen te delen met de onderzoekscommissie en wordt er onder andere nazorg aangeboden door een gesprek met de raad van bestuur en het medisch stafbestuur. In één onderzoek heeft de familie hiervan afgezien.

Belangrijkste oorzaken

Tijdens het onderzoek wordt er door de onderzoekscommissie geprobeerd een verband te leggen tussen het gevolg (de mogelijke calamiteit) en één of meerdere (basis)oorzaken. Meestal dragen meerdere factoren bij aan het voordoen van een calamiteit. Zeer zelden zien wij dat een calamiteit te wijten is aan één enkele oorzaak. Oorzaken die een rol speelden waren: verkeerde interpretatie van gegevens, miscommunicatie en het onvoldoende beschikbaarheid van gegevens.

Verbetermaatregelen

Aan de hand van de bevindingen van de onderzoekscommissie worden verbetermaatregelen ontwikkeld en doorgevoerd. Dit waren vooral maatregelen van het organisatorische en onderwijskundige. Hieronder volgen enkele voorbeelden van onze verbetermaatregelen:

  • herzien van afspraken in de keten ten behoeve van cardiale patiënten
  • aanscherpen perioperatieve antistollingsafspraken 
  • opvang van patiënten met licht traumatisch hersenletsel 
  • verbetering voorbespreking hoog risico patiënten voor een electieve operatie
  • aanscherpen opvolging ‘kritieke bevindingen’