IGJ calamiteitenmeldingen

Ziekenhuis Gelderse Vallei streeft naar de allerbeste zorg voor haar patiënten. In Ziekenhuis Gelderse Vallei zijn we daarom sterk gericht op continu verbeteren. Een belangrijke manier om te leren is om onderzoek te doen naar incidenten

Een incident is een gebeurtenis waarbij iets niet goed is gegaan in de zorg. Ieder incident wordt geanalyseerd en wordt gebruikt om de zorg te verbeteren. De laag en midden risico incidenten worden door gespecialiseerde VIM-teams op de afdelingen onderzocht. Voor de ernstige incidenten voert Ziekenhuis Gelderse Vallei calamiteitenonderzoek uit. Indien er sprake is van een (mogelijke) calamiteit, meldt Ziekenhuis Gelderse Vallei het incident bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het calamiteitenonderzoek wijst uit of er daadwerkelijk sprake was van een calamiteit zoals die door de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is geformuleerd* en welke verbetermaatregelen de kans op herhaling moeten gaan verkleinen. De IGJ heeft ziekenhuizen gevraagd om vanaf 1 juli 2018 een overzicht te geven van alle calamiteitenmeldingen aan de IGJ van het voorgaande verslagjaar.

Onze procedure voor calamiteitenonderzoek in 2017

Het uitvoeren van calamiteitenonderzoek behelst het onderzoeken van aanleiding en oorzaken van opgetreden ernstige incidenten, evenals het doen van aanbevelingen voor structurele oplossingen, met als doel om herhaling in de toekomst te voorkomen of de kans hierop sterk te verminderen. Ziekenhuis Gelderse Vallei hanteert hiervoor de SIRE-methodiek (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie). De onderzoekscommissie stelt een feitelijke weergave op van hetgeen gebeurd is rondom het incident, analyseert de basisoorzaken en stelt vervolgens verbetermaatregelen op. De procedure zag er in 2017 als volgt uit:

  1. SIRE-coördinator nodigt Sire-onderzoekers uit
  2. Akkoord onderzoekers
  3. Eerste afspraak maken en communiceren
  4. Informatie verzamelen, onder andere door bestudering van relevante dossiers en andere documentatie en door een bezoek aan de locatie van het incident.
  5. Informatie ordenen door middel van het opstellen van een tijdlijn
  6. Onderzoeksgebied afbakenen
  7. Basisoorzaken vaststellen en schriftelijk toelichten, na toepassing van één of meer analyse-instrumenten
  8. Rapportage in concept opstellen volgens format Ziekenhuis Gelderse Vallei. De rapportage bevat ten minste: titel, datum, onderzoekers, werkwijze onderzoek, samenvatting van het incident (naar aanleiding van de opgestelde tijdlijn), basisoorzaken van het incident voorzien van een complete toelichting, overige bevindingen en aanbevelingen. Indien gewenst kunnen bijlagen worden toegevoegd, zoals formulieren van gebruikte analyse-instrumenten. De rapportage wordt geanonimiseerd geschreven.
  9. Voorbespreking rapportage met Sire-coördinator
  10. Conceptrapportage naar raad van bestuur en directie zorg
  11. Presenteren aan raad van bestuur en directie zorg
  12. Rapportage definitief maken en naar raad van bestuur
  13. Raad van bestuur geeft opdracht aan directie zorg en informeert stafbestuur
    a. Het betrokken management stelt verbeterplan op
    b. Uitvoeren verbeterplan
    c. Evalueren en borgen verbeterplan

9 calamiteitenmeldingen bij IGJ in 2017

In 2017 gaven 9 incidenten aanleiding om bij de IGJ melding te maken van een (mogelijke) calamiteit waarnaar een SIRE-onderzoek werd gestart.

Van die 9 onderzoeken, waren bij 3 onderzoeken de patiënten of hun familie betrokken. In de vernieuwde procedure wordt in ieder onderzoek de patiënt of de familie betrokken. Van de 9 onderzoeken in 2017, was bij 1 onderzoek sprake van een calamiteit. Dat betekent dat bij 1 ernstig incident elementen in het zorgproces onvoldoende zijn uitgevoerd waardoor het incident heeft kunnen plaats vinden. Het incident betrof een links-rechts verwisseling. De belangrijkste oorzaken hiervoor waren dat in de operatie-aanvraag geen zijde was genoteerd en bij de start van de operatie geen time-outprocedure werd uitgevoerd. De verbetermaatregelen die vervolgens zijn geïmplementeerd, zorgen ervoor dat de operatie-aanvraag meer volledig is en dat er bij alle operaties een time-outprocedure wordt uitgevoerd.

Uit de andere 8 onderzoeken kwam de conclusie dat er geen sprake was van een calamiteit. Uit deze onderzoeken zijn ook lessen te trekken. Zo kunnen nevenbevindigen aanleiding geven tot verbetermaatregelen. Van een nevenbevinding is sprake wanneer er iets in het zorgproces gebeurde dat niet bedoeld is, maar dat niet leidde tot schade aan de patiënt.** De belangrijkste thema’s die in de verbetermaatregelen naar voren kwamen, hadden betrekking op het aanscherpen van de werkwijze, de verslaglegging in het elektronisch patiëntendossier en het aanscherpen van het hoofdbehandelaarschap bij complexe patiënten met co-morbiditeit. De Raad van Bestuur van Ziekenhuis Gelderse Vallei vindt de verbetermaatregelen die uit alle 9 onderzoeken kwamen zeer belangrijk en heeft er op toegezien dat de verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd.

* Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid

** Een voorbeeld van een nevenbevinding is dat de betrokken collega’s geschoold waren, maar dat uit het onderzoek blijkt dat andere, niet aan het incident gerelateerde scholing niet up-to-date bleek te zijn. Vervolgens kan op basis van deze nevenbevinding de verbetermaatregel worden geformuleerd om bij alle medewerkers de stand van zaken van hun scholingen te inventariseren.