TOS-polikliniek

TOS wordt veroorzaakt door anatomische structuren die ervoor zorgen dat de vaatzenuwbundel in het schoudergebied bekneld raakt. De ruimte waar deze beknelling plaatsvindt, wordt de thoracic outlet genoemd. De thoracic outlet is een smalle ruimte waar de vaatzenuwbundel doorheen loopt. Deze vaatzenuwbundel bestaat uit de arteria (slagader) en vena (ader) subclavia en de plexus brachialis (zenuwbundel). Deze ruimte wordt begrensd door de scalenuspoort (scalenus spieren/korte nekspieren), de eerste rib en de clavicula (het sleutelbeen) en de poort onder de pectoralis minor spier (kleine borstspier).

Bij mensen met TOS wordt, bij het heffen van de arm, deze ruimte smaller waardoor de vaatzenuwbundel bekneld raakt. De oorzaak hiervan is vaak een gevolg van irritatie die ontstaat door herhaaldelijke bewegingen met de arm, een doorgemaakt trauma of een toename van spiermassa. Dit komt vooral voor bij bepaalde beroepen (kapsters, schilders), mensen die bepaalde sporten veel uitoefenen (bijv. zwemmen, volleybal, handbal) en mensen die in het verleden een auto-ongeluk of trauma (harde val, ruk aan arm, sleutelbeen breuk) hebben doorgemaakt.

De combinatie van aangeboren, afwijkende anatomie met daarbij een trauma in het verleden kan bij ongeveer de helft van de TOS-patiënten als oorzaak voor het ontstaan van TOS worden aangewezen.

De drie anatomische ruimtes waar de beknelling plaats kan vinden zijn de scalenus driehoek, de costoclaviculaire ruimte en de pectoralis minor ruimte (zie afbeelding 1).

 Afbeelding 1: Waar klemt het? Scalenus driehoek Costoclaviculaire ruimte Pectoralis minor ruimte 

  

 Afbeelding 2: De scalenusdriehoek Bron: Edoctoronline.com, www.edoctoronline.com, 16 maart 2017 

 

 Afbeelding 3: De costoclaviculaire ruimte Bron: Mayo Clinic, www.mayoclinic.org, 16 maart 2017

Scalenus driehoek

De scalenus driehoek is de hoogst gelegen plaats van beknelling in het gebied van de thoracic outlet. De scalenus driehoek ligt boven de eerste rib waarbij de plexus brachialis (zenuw) tussen de middelste en de voorste scalenus spier (korte halsspier) door loopt (zie afbeelding 2). De beknelling in de scalenus driehoek is vaak geassocieerd met hoofd- en nekpijn. Deze twee spieren helpen bij het draaien van het hoofd en kunnen helpen bij de ademhaling.

De costoclaviculaire ruimte

De costoclaviculaire ruimte is een mogelijke plaats van beknelling gelegen onder het sleutelbeen (clavicula) en boven de eerste rib (costa). Tussen het sleutelbeen en de eerste rib vervolgt de plexus brachialis zijn weg naar de arm. Naast de plexus brachialis lopen ook de vena subclavia (ader) en de arteria subclavia (slagader) door deze anatomische ruimte (zie afbeelding 3). Vandaar dat hier naast een beknelling van de zenuw ook een beknelling van de ader of slagader kan plaatsvinden. Op de eerste rib of aan een zogenaamde halsrib (zie verder) kunnen ligamenten (bandjes) aanhechten die strak langs de zenuw, ader of slagader kunnen lopen en zo bijdragen aan de compressie van deze structuren.

Pectoralis minor ruimte

De pectoralis minor ruimte is de laagst liggende compressieplaats en is vernoemd naar de spier waar deze ruimte onder ligt: de pectoralis minor (kleine borstspier) (zie afbeelding 1). Onder deze spier lopen de zenuw, ader en slagader de arm in. Door een verdikte spier of verlittekening kunnen deze structuren beknellen onder de spier.

Cervicale (hals) ribben

Halsribben zijn aangeboren botstructuren die in de ‘normale’ anatomie van de hals niet voorkomen. Deze halsribben kunnen zorgen voor een extra compressieplaats en kunnen daarom een rol spelen bij het ontstaan van het Thoracic Outlet Syndroom.

Er bestaan drie subtypen TOS:

• Een neurogene variant (NTOS). 
• Een veneuze (aderlijke) variant (VTOS). 
• Een arteriële (slagaderlijke) variant (ATOS). 

In 95% van de gevallen is de primaire oorzaak van neurogene aard (NTOS), in 4% VTOS en in 1% ATOS. Combinaties van deze drie subtypen zijn mogelijk. In deze informatiefolder staan alle 3 de subtypen beschreven.

1. De neurogene variant (NTOS)

wordt behandeld in Ziekenhuis Gelderse Vallei. Alles over deze variant is dan ook terug te lezen in de folder. 

2. Een veneuze (aderlijke) variant (VTOS)

Veneus TOS (VTOS) is de veneuze variant van TOS. Dit betekent dat de vene (de ader) bekneld is geraakt.

Klachten bij VTOS

Klachten die veel voorkomen bij VTOS zijn: zwelling van de arm, verkleuring van de arm en/of zichtbare aderen in de arm. Deze klachten kunnen toenemen bij het heffen of gebruiken van de arm. De klachten kunnen daarbij ook weer wegtrekken bij het stilhouden van de arm. Als de bovenstaande klachten plots zijn ontstaan en ook bij rust van de arm niet meer wegtrekken, is dat een reden om met spoed een arts te raadplegen. Mogelijk zou dan sprake kunnen zijn van een trombose-arm.

Patiënten met een trombose-arm worden na verwijzing gezien op onze TOS-poli.  Let op: in geval van een trombose-arm moet ALTIJD eerst gestart worden met bloedverdunners (dit kan via uw eigen huisarts/locale ziekenhuis).

Gevolgen van een Veneus Thoracic Outlet Syndroom (VTOS)

Als gevolg van een VTOS kan een armvene trombose ontstaan. Dit wordt ook wel het Paget- Schroetter syndroom genoemd. Een arm-vene-trombose is een afsluiting van de arm-vene door een bloedstolsel en is een spoedindicatie om een (huis)arts raad te plegen.

3. Het Arterieel Thoracic Outlet Syndroom (ATOS)

Het Arterieel Thoracic Outlet Syndroom (ATOS) is de arteriële variant van TOS. Hierbij is de slagader in de thoracale outlet beklemd of beschadigd geraakt.

Klachten bij ATOS

Klachten die veel voorkomen bij ATOS zijn:

• Een vermoeid en zwaar gevoel in de arm; met name bij gebruik van de arm.
• Een koud gevoel in de arm, bleke of gevlekte vingers en/of spierkrampen.
• Verkleuring van de vingertoppen.
• Pijn in de arm en/of hand.

Ook bij deze vorm kunnen de klachten ontstaan of toenemen bij het heffen of gebruiken van de arm. Een dergelijk klachtenpatroon bij een jonge, fitte patiënt kent weinig andere oorzaken. Dit neemt niet weg dat ook bij deze vorm van TOS aanvullend onderzoek noodzakelijk is om vast te kunnen stellen waar de beknelling zich precies bevindt en of er vaatschade is opgetreden.

Gevolgen van een Arterieel Thoracic Outlet Syndroom

Als gevolg van repeterende beklemming kan beschadiging van de slagaderwand optreden waardoor trombo-embolieën (bloedpropjes) kunnen ontstaan die acute klachten kunnen veroorzaken. Deze embolieën eindigen in de vingers/duim en sluiten daar de slagader af, wat tot afsterven van (een deel van) de vinger(s) kan leiden. Ook kan de slagader door langdurige beknelling aneurysmatisch worden (verwijden).