ACP in de keten

Het doel van ACP is dat de zorg die een patiënt ontvangt is gebaseerd op de wensen van de patiënt. Hiervoor is het belangrijk om te weten hoe de patiënt in het leven staat en wat voor hem/haar belangrijk is. Het tijdig in gesprek gaan over wat voor de patiënt belangrijk is en wat voor behandeling passend is, is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de patiënt en alle betrokken zorgverleners.

ACP-gesprekken kunnen intensief zijn, maar leveren ook veel op. Als je als zorgverlener op de hoogte bent van de wensen van de patiënt, komt dit in de eerste plaats de kwaliteit van de zorg (rond het levenseinde) ten goede. Tevens wordt hierdoor ongewenste zorg voorkomen. ACP kan ook een positief effect hebben op naasten(n). Naaste(n) van overleden patiënten die een ACP-gesprek hebben gehad ervaren minder posttraumatische stress, depressie en angst.*

* Detering KM, Hancock AD, Reade MC, Silvester W. The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. BMJ. 23 maart 2010;340:c1345

Meerdere zorgprofessionals betrokken

Patiënten zijn vaak onder behandeling van meerdere zorgprofessionals, zoals: 

  • huisarts
  • zorgverlener(s) in het ziekenhuis
  • zorgverlener(s) in een verpleeghuis: specialist ouderengeneeskunde
  • Paramedici: zoals fysiotherapeuten, diëtisten, ergotherapeut etc.
  • de thuiszorgverleners

Wanneer meerdere zorgprofessionals betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt, is ACP vaak een onderwerp waar niet één zorgverlener specifiek zich verantwoordelijk voor voelt. ACP is een gezamenlijke verantwoordelijkheid binnen de gehele keten. Belangrijk is hierbij het moment om een ACP-gesprek te initiëren.

Momenten om een ACP-gesprek te initiëren zijn bijvoorbeeld:

  • Vragen over de zorg rond het levenseinde, ‘overhandigen’ van wilsverklaring
  • Andere uitingen van wens of grens t.a.v. behandeling
  • Als kwetsbare ouderen worden geïdentificeerd, bijvoorbeeld door screening van huisartsenpraktijk
  • Nieuwe diagnose (oncologische aandoening, COPD, hartfalen, nierfalen etc.)
  • Achteruitgang van gezondheid
  • Recente opname / frequente opnames / bezoek aan Spoed Eisende Hulp
  • (verwachte) cognitieve achteruitgang (diagnose dementie)
  • Moment van opname in een zorginstelling, aanleunwoning of ziekenhuis
  • Het beantwoorden van de Surprise Question: “Zou het me verbazen als deze patiënt binnen één jaar overleden is?” met “nee, het zou met niet verbazen”

De tijdige markering van een ACP-gesprek is van belang om patiënt en naaste(n) de kans te geven in een stabiele fase van de ziekte zelf regie te voeren samen met zijn zorgverlener(s) om behandelwensen en -grenzen te bespreken en, als patiënt daar klaar voor is, deze vast te leggen. Dit voorkomt onnodige onrust in een acute situatie. 

Elke zorgverlener in de keten kan een belangrijke rol spelen in 1) het signaleren van patiënten voor wie het van belang is om een ACP-gesprek te voeren en 2) het (deels) voeren van een ACP-gesprek. Niet elke zorgverlener is bevoegd (en bekwaam) in het afspreken van behandelgrenzen zoals bijvoorbeeld een ‘geen IC-opname’ of ‘niet-reanimeer’ beleid, maar elke zorgverlener kan vragen naar wat voor de patiënt belangrijk is en de patiënt helpen om hier verder in gesprek over te gaan. Het gesprek over behandelwensen kan soms een uitdaging zijn als patiënt er nog niet voor open staat. Niet elke patiënt wil het gesprek over bijvoorbeeld het levenseinde voeren. Desalniettemin kun je wel andere (net zo belangrijke) aspecten bespreken en bijvoorbeeld vragen wat iemand belangrijk vindt. Dit kan de patiënt ook ondersteunen in het proces.

Van belang is dat ACP-gesprekken goed gedocumenteerd worden, maar ook gedeeld worden met andere zorgverleners in de keten waar patiënt onder behandeling is. Dit voorkomt tegenstrijdige inzichten in behandelwensen, onvoldoende aansluiting bij de situatie van de patiënt en daardoor ongewenste zorg.

ACP is veel meer dan alleen het afspreken van behandelbeperkingen. Het is essentieel dat de wensen van een patiënt vastgelegd en gedeeld worden. Zo beschikken zorgverleners over dezelfde informatie en kunnen vanaf dit startpunt vervolggesprekken voeren. Zo kunnen zij de behandeling aanpassen aan de wensen van de patiënt. Hiervoor is het belangrijk dat niet alleen specifieke behandelgrenzen (bijv. ‘geen IC-opname’ of ‘niet-reanimeer beleid’) worden vastgelegd, maar juist ook de contextuele informatie (wat is voor de patiënt belangrijk). Het schort vaak nog aan digitale uitwisseling en belangrijke informatie gaat verloren door wisselende digitale systemen binnen de keten.

Om het belang van ACP te onderschrijven, heeft de Vallei Vitaal regio Gelderland Midden ACP als speerpunt gemaakt. Binnen de Vallei Vitaal samenwerking participeren GGD Gelderland-Midden Gemeente Ede, Huisartsen Gelderse Vallei, Icare, Malkander, Menzis, Pro Persona, HealthKIC, Stimenz, Ziekenhuis Gelderse Vallei en Vilente.

Gezamenlijk vormen zij een transmuraal samenwerkingsverband waarbij wordt gestreefd de volgende doelen te bereiken:

Zorgproces:

  • Doorontwikkeling zorgpad ACP, met als basis de landelijke richtlijnen, getoetst bij zorgverleners uit de regio
  • Zorgprofessionals scholen in het toepassen van het zorgpad ACP met bijbehorende gespreksleidraad
  • Awareness creëren bij zowel patiënten als zorgverleners betreffende dit onderwerp zodat uitvoer van het zorgpad gedragen wordt

Informatie:

  • Gestandaardiseerde gegevensvastlegging en uitwisseling. Om alle betrokken zorgverleners rondom ACP de juiste informatie op het juiste moment te kunnen laten inzien dient bepaald te worden welke informatie voor wie inzichtelijk moet zijn op welk moment

Uiteindelijk hopen we komende jaren ACP als ketenverantwoordelijkheid gezamenlijk te kunnen borgen voor onze patiënten.

<< Terug naar het overzicht